소아 급성 심부전

소아 급성 심부전은 심근 수축력 감소로 인해 전신 혈류가 갑자기 중단되는 임상 증후군입니다.

소아 급성 심부전은 감염성 독성 질환 및 알레르기 질환, 급성 외인성 중독, 심근염, 부정맥의 합병증으로 발생할 수 있으며, 만성 심부전의 급속한 부전으로 인해 발생할 수 있으며, 특히 선천성 및 후천성 심장 결함, 심근병증, 동맥 고혈압이 있는 소아에서 흔히 발생합니다. 따라서 급성 심부전은 만성 심부전이 없는 소아와 만성 심부전이 있는 소아 모두에서 발생할 수 있습니다(만성 심부전의 급성 부전).

급성 심부전은 아이의 심장이 신체의 혈액 공급 요구를 충족하지 못하는 상태를 말합니다. 심근의 수축력 감소 또는 심장의 박동 기능 장애로 인해 발생합니다.

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어린이의 급성 심부전의 원인은 무엇입니까?

• 심근 손상
• 부피 및/또는 압력 과부하
• 심장 리듬 장애.

심장의 적응-보상 반응을 보장하는 데 있어 주요 역할을 하는 것은 교감신경-부신 시스템, 프랭크-스타링 메커니즘, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템입니다.

급성 심부전은 어떻게 어린이에게 발생합니까?

3세 미만 소아의 경우 급성 심부전은 선천성 심장 질환, 심근의 독성 또는 바이러스 손상으로 나타나는 급성 감염성 질환, 전해질 장애 등으로 인해 발생할 수 있습니다. 3세 이상 소아의 경우 급성 심부전은 일반적으로 감염성 알레르기성 심장염, 후천성 심장 기형, 중독 등의 배경 하에 관찰됩니다. 급성 심부전의 전형적인 양상은 폐렴과 함께 나타납니다. 급성 심부전은 3단계로 구분됩니다.

1. 이 병기는 분당 혈액량 감소, 중등도의 과혈량, 호흡곤란, 빈맥, 폐 또는 전신 순환계에 혈액 정체 징후가 나타나는 것이 특징입니다. 호흡수와 심박수의 비율은 1:3~1:4로 증가합니다. 간이 비대해지고, 폐에서 작고 마른 천명음이 들리며, 심음은 둔탁해지고 경계가 증가합니다.
2. 이 병기는 위에 언급된 징후 외에도 뚜렷한 핍뇨, 명백한 말초 부종, 폐부종 징후를 동반합니다. RR/HR = 1:4-1:5. CVP가 증가하고, 경정맥이 박동하며, 얼굴 부종과 말단청색증이 나타나고, 간이 비대해지며, 폐에 습성 수포음이 나타납니다.
3. 병기 - 급성 심부전의 수축기저하 단계로, 폐부종 및(또는) 말초 부종을 배경으로 동맥 저혈압이 발생하고, 심각한 혈관내 저혈량증(순환 혈액량 감소)이 동반됩니다. 혈압 감소와 중심 정맥압 상승이 특징입니다. 뚜렷한 핍뇨증이 나타납니다.

병인학적 기전에 따라 급성 심부전은 에너지-역동적 형태와 혈역학적 형태로 구분됩니다. 전자는 심근의 대사 저하를 원인으로 하고, 후자는 높은 혈관 저항(예: 대동맥이나 우심실 입구 협착)을 극복하기 위한 심장의 장기적인 기능 저하를 원인으로 합니다.

급성 심부전의 병인학적 형태

• 에너지적-역동적 형태는 심근의 대사 및 에너지 과정에서 발생하는 일차적 장애(손상으로 인한 심근 기능 부전 또는 AL 미야스니코프에 따르면 무력증 형태)의 결과로 발생합니다.
• 혈역학적 형태. 소아 급성 심부전은 과부하 및 이차적인 대사 장애로 인해 발생하며, 비대(AL Myasnikov에 따르면 과로로 인한 심근 기능 부전 또는 고혈압 형태)를 배경으로 합니다.

급성 심부전을 평가할 때 임상적 변이를 구별하는 것이 좋습니다.

급성 심부전의 임상적 변형:

• 좌심실;
• 우심실;
• 총.

급성 심부전의 혈역학적 변형:

• 수축기:
• 이완기;
• 혼합형.

부족 정도: I, II, III, IV.

소아 급성 심부전 증상

급성 심부전의 주요 임상 징후는 다음과 같습니다. 호흡곤란, 빈맥, 심강 확장 또는 심근 비대로 인한 심장 경계 확장, 간 비대, 특히 좌엽 비대, 말초 부종, 중심정맥압 상승. EchoCG 검사 결과에서 박출률 감소가, 흉부 X선 검사 결과에서 폐 울혈이 관찰됩니다.

급성 좌심실 부전

임상적으로는 심장 천식(폐부종의 간질성 단계)과 폐부종(폐포성 단계)의 증상으로 나타납니다. 심장 천식 발작은 종종 이른 아침에 갑자기 시작됩니다. 발작이 진행되는 동안 아이는 불안해하고, 호흡 곤란, 가슴 답답함, 죽음에 대한 두려움을 호소합니다. 잦은 통증성 기침과 함께 소량의 가벼운 가래가 배출되고, 혼합형 호흡곤란이 나타납니다. 기립성 호흡이 전형적입니다. 청진 시, 길게 숨을 내쉬면서 거친 호흡음이 들립니다. 처음에는 습성 수포음이 들리지 않거나, 폐 아랫부분에 소량의 미세 기포 수포음이 들리는 경우가 있습니다.

폐부종은 심한 흡기성 또는 혼합형 호흡곤란으로 나타납니다. 호흡은 시끄럽고 거품이 일며, 기침은 가래가 섞인 가래가 배출되는데, 보통 분홍색입니다. 급성 저산소증(창백, 말단청색증), 불안, 죽음에 대한 두려움, 의식 저하 등의 증상이 흔히 나타납니다.

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급성 우심실 기능 부전

급성 우심실 부전은 심장 우측 부위의 급격한 과부하로 인해 발생합니다. 폐동맥 줄기와 그 분지의 혈전색전증, 선천성 심장 기형(폐동맥 협착증, 엡스타인 기형 등), 심한 기관지 천식 발작 등이 발생할 때 발생합니다.

갑자기 발생합니다. 질식감, 흉골 뒤쪽의 압박감, 심장 부위 통증, 심한 쇠약감이 즉시 나타납니다. 청색증이 빠르게 심해지고, 피부는 식은땀으로 뒤덮이며, 중심정맥압 상승 및 체순환 울혈 징후가 나타나거나 심해집니다. 경정맥이 붓고, 간이 빠르게 비대해져 통증이 발생합니다. 맥박이 약해지고 빈도가 훨씬 증가합니다. 혈압이 감소합니다. 하체(장시간 수평 자세 - 등이나 옆으로 누운 자세)에 부종이 나타날 수 있습니다. 임상적으로 만성 우심실 부전과는 달리 간 부위에 심한 통증이 있으며, 촉진 시 통증이 심해집니다. 우심의 확장 및 과부하 징후가 관찰됩니다(심장 경계가 오른쪽으로 확장, 검상돌기에서 수축기 잡음과 원발성 이완기 갤럽 리듬, 폐동맥 제2음 강조 및 이에 따른 심전도 변화). 우심실 기능 부전으로 인해 좌심실 충만압이 감소하면 좌심실의 분당 용적이 감소하고 동맥 저혈압이 발생하여 심인성 쇼크의 증상이 나타날 수 있습니다.

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소아의 총 급성 심부전

주로 어린아이에게 발생하며, 크고 작은 혈액 순환계의 울혈(호흡곤란, 빈맥, 간 비대, 경정맥 부종, 폐에서 미세한 거품과 삐걱거리는 소리, 말초 부종), 둔탁한 심음, 그리고 전신 동맥압 감소가 특징입니다.

심장성 쇼크

소아에서는 좌심실 부전이 급격히 증가하면서 발생합니다. 생명을 위협하는 부정맥, 심장 판막 파괴, 심장 압전, 폐색전증, 급성 심근염, 급성 이영양증 또는 심근경색이 동반됩니다. 이 경우, 동맥압과 맥압이 감소하면서 심박출량과 기저세포암(BCC)이 급격히 감소합니다. 손발이 차갑고, 피부 표면이 "대리석처럼 변하며", 손톱 밑이나 손바닥 중앙을 누르면 나타나는 "흰 반점"이 천천히 사라집니다. 또한, 일반적으로 소변량 감소, 의식 저하, 심박출량 감소가 나타납니다.

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소아 급성 심부전 치료

소아 급성 심부전 치료는 임상 및 검사실 데이터, 그리고 추가 연구 방법의 결과를 고려하여 시행됩니다. 심부전의 형태, 변이, 그리고 중증도를 파악하는 것이 매우 중요하며, 이를 통해 최적의 치료 방법을 적용할 수 있습니다.

중증 급성 심부전의 경우, 아이를 올려놓고 충분한 휴식을 취하는 것이 매우 중요합니다. 영양 섭취는 과하지 않아야 합니다. 소금, 액체, 맵고 튀긴 음식, 복부 팽만을 유발하는 음식, 자극적인 음료(진한 차, 커피) 섭취를 제한해야 합니다. 영아에게는 유축한 모유를 먹이는 것이 가장 좋습니다. 중증 심부전의 경우, 비경구 영양 공급이나 경관 영양 공급을 시행하는 것이 좋습니다.

소아 급성 심부전 치료의 주요 원칙은 강심 배당체(일반적으로 비경구 투여용 디곡신), 이뇨제(일반적으로 0.5-1.0mg/kg 용량의 라식스), 폐 순환 부하를 완화하는 심영양제(칼륨 제제), 관상동맥 및 말초 혈류 개선제(콤플라민, 트렌탈, 아가푸린 등)의 사용입니다. 사용 순서는 급성 심부전(AHF)의 단계에 따라 달라집니다. 따라서 1기에서는 미세순환 개선, 공기 요법을 포함한 심영양 요법에 중점을 둡니다. 2기에서는 산소 요법, 이뇨제, 심근 영양 개선제 투여로 치료를 시작한 후, 배당체를 24-36시간 이내에 비교적 빠른 속도로 포화시킵니다. 급성 심부전 3기에서는 종종 강심제(예: 분당 3-5mcg/kg 용량의 도부트렉스) 투여, 강심 배당체, 이뇨제, 심장 영양제 투여로 치료를 시작하며, 혈역학적으로 안정된 후에야 미세순환기를 연결합니다.

진료실에서 심장성 천식이 유병률(좌심실 과부하)이 높은 경우, 다음과 같은 조치를 취해야 합니다.

• 아이의 머리와 어깨 위쪽은 침대에서 높은 위치에 놓입니다.
• 얼굴 마스크나 비강 카테터를 통해 공급되는 30~40% 농도의 산소 흡입
• 이뇨제 투여: 라식스를 2-3mg/kg의 용량으로 경구, 근육 주사 또는 정맥 주사하고(또는) 베로시피론(알닥톤)을 2.5-5.0mg/kg의 용량으로 2-3회에 걸쳐 이뇨 조절 하에 경구 투여한다.
• 빈맥의 경우, 심장 배당체인 스트로판틴(0.007-0.01mg/kg) 또는 코르글리콘(0.01mg/kg)을 6-8시간마다 효과가 나타날 때까지 반복 투여하고, 그 후 12시간 후에 동일 용량으로, 디곡신을 포화 용량(0.03-0.05mg/kg)으로 6-8시간 후에 4-6회 정맥 투여하고, 그 후 유지 용량(포화 용량의 75%)으로 2회로 나누어 12시간 후에 투여합니다. 또한 디곡신의 증량 투여 옵션도 제안됩니다. 용량의 절반을 즉시 정맥 투여하고, 6시간 후에 용량의 절반을 투여합니다. 8-12시간 후에 환자는 유지 용량으로 전환합니다. 12시간 후에 포화 용량의 절반을 2회 투여합니다.
• 심장영양요법: 연령에 적합한 용량으로 파낭긴, 아스파캄 또는 기타 칼륨과 마그네슘 제제를 투여합니다.

폐포성 폐부종이 나타나면 다음 치료법이 추가됩니다.

• 가래의 거품을 줄이기 위해 30% 알코올 용액을 20분간 흡입합니다. 3세 이상 어린이의 경우 10% 소포실란 용액 2-3ml를 사용합니다.
• 최대 40-60% O2의 산소 요법과 필요한 경우 흡입을 통한 기도 개방과 함께 기계적 환기(반사성 심장 마비 가능성으로 인해 매우 주의)를 실시하는 경우 PEEP 모드는 혈역학을 악화시킬 수 있습니다.
• 폐혈관의 과긴장성과 중심정맥압 및 혈압 상승이 알려진 폐부종의 복합적 치료로 신경절 차단제(펜타민)를 처방하는 것이 가능합니다.
• 감염성-알레르기성 심장염을 배경으로 급성 심부전이 발병한 경우, 경구로 1-2mg/kg, 정맥으로 3-5mg/kg의 프레드니솔론을 투여합니다. 치료 과정은 10-14일이며 점진적으로 중단합니다.
• 진통제(프로메돌)와 진정제 투여가 필요합니다.

급성 좌심실부전의 응급치료

심장 천식과 폐부종의 징후가 있는 경우, 아이를 다리를 내린 높은 자세로 눕히고, 기도를 깨끗하게 유지한 채 30% 에탄올을 통과시킨 산소를 15~20분 동안 흡입한 후, 가습된 산소를 15분씩 번갈아 흡입합니다.

모든 연령대의 소아에게 푸로세미드를 1~3mg/kg의 용량으로 볼러스 정맥 주사해야 하며, 최대 용량은 6mg/kg입니다. 부하 전 및 부하 후 용량을 줄이기 위해 정맥 및 혈관 확장제(니트로글리세린을 분당 0.1~0.7mcg/kg의 속도로 투여)와 니트로프루시드나트륨을 분당 0.5~1mcg/kg의 용량으로 점적 정맥 주사합니다.

혈역학이 안정화된 상태에서 폐부종이 지속적으로 나타나면 세포막 투과성이 증가했음을 의미할 수 있으며, 이는 복합 치료에 글루코코르티코스테로이드를 추가해야 함을 의미합니다(히드로코르티손은 2.5-5mg/kg x 일, 프레드니솔론은 2-3mg/kg x 일)을 정맥 또는 근육 주사로 투여합니다. 호흡 중추의 흥분성 증가를 줄이기 위해 2세 이상 어린이에게 1% 모르핀 용액(0.05-0.1mg/kg) 또는 1% 용액을 투여하고, 저산소증에 대한 내성을 높이기 위해 20% 옥시산나트륨 용액을 50-70mg/kg의 농도로 정맥 주사합니다. 기관지 경련과 서맥이 있는 경우, 2.4% 아미노필린 용액을 20% 포도당 용액 10-15ml에 3-7mg/kg의 용량으로 정맥 투여하는 것이 좋습니다. 아미노필린은 관상동맥 부전 및 심근 전기 불안정증에 금기입니다.

현대 약물 치료 방법 덕분에 사지에 정맥 지혈대를 적용하는 것의 중요성이 최소화되었지만, 적절한 약물 치료가 불가능한 경우, 이러한 혈역학적 부하 제거 방법은 사용될 수 있을 뿐만 아니라, 특히 빠르게 진행되는 폐부종의 경우 반드시 사용되어야 합니다. 지혈대는 2~3개의 사지(어깨 또는 허벅지 위쪽 1/3)에 15~20분 동안 적용하고, 20~30분 후에 반복합니다. 필수적인 조건은 지혈대 원위부 동맥의 맥박을 유지하는 것입니다.

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급성 좌심실 기능 부전의 저운동성 변형

심근의 수축력을 증가시키기 위해 반감기가 짧은 속효성 약물(교감신경흥분제)이 사용됩니다. 이 중 도부타민[2-5mcg/kg x 분]과 도파민[3-10mcg/kg x 분]이 가장 많이 사용됩니다. 비대상성 심부전에서는 강심 배당체(스트로판틴 0.01mg/kg 또는 디곡신 0.025mg/kg을 정맥 주사 또는 점적 투여)가 처방됩니다. 강심 배당체 사용은 빈맥성 심방세동 또는 심방조동이 있는 소아에게 가장 적합합니다.

급성 좌심실 부전의 과운동성 변형

정상 또는 고혈압의 경우, 신경절 차단제(아자메토늄브로마이드 2~3mg/kg, 헥사메토늄벤조설포네이트 1~2mg/kg, 아르포나드 2~3mg/kg)를 투여해야 합니다. 이 약물들은 폐순환에서 체순환으로 혈액을 재분배하는 것을 촉진합니다("무혈 방혈"). 이 약물들은 혈압을 20~25% 이하로 낮추는 것을 목표로 점적 정맥 주사로 투여합니다. 또한, 이 경우 0.25% 드로페리돌 용액(0.1~0.25mg/kg)과 니트로글리세린, 니트로프루시드나트륨을 정맥 주사하는 것이 권장됩니다.

급성 우심실 및 전심부전에 대한 응급 치료

우선, 심부전의 원인을 제거하고 산소요법을 시작하는 것이 필요합니다.

심근의 수축력을 증가시키기 위해 교감신경흥분제(도파민, 도부타민)가 처방됩니다. 지금까지는 강심 배당체가 사용되어 왔습니다[디곡신은 혈역학적 형태의 심부전에 0.03-0.05mg/kg/day의 포화 용량으로 처방됩니다]. 유지 용량은 포화 용량의 20%입니다. 저산소증, 산증, 고탄산혈증이 있는 경우에는 강심 배당체를 처방해서는 안 됩니다. 또한 용적 과부하 및 이완기 심부전의 경우에도 사용해서는 안 됩니다.

혈관확장제 처방은 혈역학적 질환의 병인학적 기전에 따라 달라집니다. 예압을 낮추기 위해서는 정맥 확장제(니트로글리세린)가, 후압을 낮추기 위해서는 동맥 확장제(히드랄라진, 니트로프루시드나트륨)가 사용됩니다.

표시된 유형의 심부전에 대한 복합 치료에는 심장영양제를 포함시키는 것이 필요하며, 부종 증후군이 있는 경우 이뇨제(푸로세미드)가 처방됩니다.

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심인성 쇼크에 대한 응급 치료

심인성 쇼크가 발생한 소아는 다리를 15~20° 각도로 들어 올린 채 수평 자세를 취해야 합니다. 기저세포암(BCC)을 증가시키고 동맥압을 높이기 위해 주입 요법을 시행해야 합니다. 일반적으로 레오폴리글루신을 5~8ml/kg 용량에 10% 포도당 용액과 0.9% 염화나트륨 용액을 50ml/kg 용량으로 2:1 비율로 첨가하고, 여기에 코카르복실화효소와 7.5% 염화칼륨 용액을 체중 2mmol/kg 용량으로 첨가한 10% 포도당 용액을 사용합니다.

저혈압이 지속되면 글루코코르티코스테로이드와 교감신경흥분제(도파민, 도부타민)가 처방됩니다. 중등도 동맥 저혈압을 동반한 심인성 쇼크에는 도부타민이, 중증 동맥 저혈압에는 도파민이 바람직합니다. 도파민과 노르에피네프린을 병용하면 혈압이 더욱 현저하게 상승합니다. 동맥 저혈압이 심해지면 도파민은 노르에피네프린과 병용하는 것이 가장 좋습니다. 노르에피네프린은 주로 알파-아드레날린성 자극 효과를 가지고 있어 말초 동맥과 정맥의 협착을 유발하고(관상동맥과 뇌동맥은 확장합니다), 혈액 순환의 집중화를 촉진하는 노르에피네프린은 심근의 부하를 증가시키고 신장으로의 혈액 공급을 악화시키며 대사성 산증의 발생을 촉진합니다. 따라서 노르에피네프린을 사용할 때는 혈압을 정상 하한치까지만 상승시켜야 합니다.

심각한 빈맥을 배경으로 이완기 결손 증후군이 있는 어린이의 경우, 마그네슘 제제를 투여해야 합니다(칼륨과 마그네슘 아스파르트산을 0.2~0.4ml/kg 용량으로 정맥 주사).

산소 필요량을 줄이고 진정 효과를 제공하기 위해 GABA(70~100mg/kg의 20% 용액 형태), 드로페리돌(0.25mg/kg)을 정맥 주사하는 것이 좋습니다.

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