소아 급성 좌심실 부전

소아에서 급성 좌심실 부전은 대동맥 단순 전위술(동맥 전환법)을 이용한 해부학적 교정 및 폐정맥의 완전 배액술 후 가장 흔하게 진단됩니다. 좌심실 부전의 발생은 수술 후 초기에 좌심실의 상대적 저형성 또는 관상동맥 혈류 장애와 관련이 있습니다. 이러한 환자에서 수술 후 초기에는 중등도 미발달된 좌심실이 전신 순환계에 혈류를 충분히 공급하지 못합니다. 이로 인해 폐 과혈량증(및 결과적으로 폐부종)이 발생하고 전신 저관류가 발생합니다.

낮은 심박출량의 기준:

• 4초 이상 지속되는 모세혈관 충전 증상을 동반한 주변 경련.
• 빈맥은 대개 비동정맥성(분당 180회 이상)이며, 혈장 칼륨 농도는 정상입니다.
• 심장 리듬 장애.
• 이뇨율이 1ml/kg/h 미만으로 감소함).
• 매우 낮은 평균 혈압(40 mmHg 미만).
• 낮은 맥박압(20 mmHg 미만).
• 좌우 심방의 충만압이 12~14mmHg를 초과하는 수준으로 증가합니다.
• 대사성 산증.
• 정맥 저산소증(PuO2 28mmHg 미만, BuO2 40% 미만), 혈청 젖산 농도가 4mmol/l 초과.
• 저혈압은 영아의 저산소혈증의 후기 증상입니다. 가장 초기 징후는 저맥압(20mmHg 미만), 이뇨제 1ml/kg/h(또는 그 이하)로의 감소, 분당 180회 이상의 빈맥, 그리고 좌심방압 12mmHg(또는 그 이상)으로의 상승입니다.

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급성 좌심실부전의 약물 치료

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진정제

진정 효과를 얻기 위해 어린이에게는 펜타닐 주입액[3-10mcg/(kg h)]이 처방되고, 근마비의 경우 연령에 적합한 용량으로 피페쿠로늄이나 판쿠로늄이 투여됩니다.

주입 요법

수술 후 1일차와 2일차에는 수액 투여량을 2ml/(kg h)로 제한합니다. 3일차부터는 수액 투여량을 3ml/(kg h)로 늘립니다. 인공 순환 중 체액 저류를 고려하여 흉골 축소 및 발관 시점까지 충분한 전하(심실내압 및 좌심방압 - 5-8mmHg, 양호한 말초 혈류량)가 유지된다면 음수 수분 균형을 달성해야 합니다.

이뇨제 치료

충분한 이뇨율[최소 1ml/(kg x 시간)]을 유지하기 위해, 수술 후 첫날부터 푸로세미드를 1~4mg/(gh x 일)의 용량으로 볼루스로 투여합니다. 이러한 배경에서 체액 저류 징후(3시간 이상 양성 수분 균형, 좌심방 및 중심정맥압 12mmHg 이상 증가, 말초 부종 증가, 간의 크기 증가)가 나타나는 경우, 투여되는 체액량을 최대로 제한하고 푸로세미드 주입량을 5~25mg/(kg x 일)으로 제한해야 합니다. 혈장 삼투압이 310mmol/L를 초과하는 경우, 만니톨을 0.5g/kg의 단일 용량(최대 1g/kg의 일일 용량)으로 투여하는 것이 권장됩니다.

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혈역학적 지원

좌심실 기능 부전의 경우, 적절한 관상동맥 혈류와 이뇨에 충분한 최소 평균 동맥 압력을 유지하면서 심실 후부하를 줄이는 것이 혈역학적 지원의 기본입니다.

신생아의 관상동맥 및 말초혈관 관류를 충분히 유지하기에 충분한 최소 수축기 혈압은 50mmHg, 안전 혈압은 60mmHg, 평균 혈압의 안전 혈압은 40~45mmHg입니다. 좌심방의 압력은 10~12mmHg로 유지되어야 합니다(단, 그 이상은 유지되지 않습니다). 좌심방의 압력이 더 상승하더라도 CO2 증가로 이어지지 않으며, 좌심실 기능 부전의 대상부전을 시사합니다. 전신성 고혈압(진정 및 진통제를 투여받는 환자의 수축기 혈압은 80mmHg 이하)을 배제하는 것이 매우 중요합니다.

도파민[2-10mcg/(kg x 분)]과 도부타민[2-10mcg/(kg x 분)]의 병용은 급성 좌심실부전 치료에 사용되는 초기 강심제입니다. 모든 환자에게 니트로글리세린(혈관 확장제)을 0.5-3mcg/(kg x 분)의 용량으로 주입하는 것이 권장됩니다.

최적의 심박수와 적절한 예압을 유지하는 두 가지 카테콜아민(각 약물의 주입 속도가 10mcg/(kg x 분) 이상)을 주입하는 상황에서 심박출량 감소와 높은 OPSS(심박출량 증가)의 임상적 징후가 지속되거나 발생하는 것은 급성 좌심실부전의 악화를 시사합니다. 이러한 상태는 확장제(인산디에스테라아제 III형 억제제 또는 레보시멘단) 주입을 시작하는 데 적합한 것으로 간주됩니다.

에녹시몬(Perfan) 투여는 10분에 걸쳐 1-2mg/kg의 포화 용량으로 시작한 후, 3-15mcg/(kg x 분)의 주입이 이어집니다.

밀리논(Primacor)의 경우, 부하 용량은 25~75mcg/(kg x 분)이고 유지 용량은 0.25~0.8mcg/(kg x 분)[최대 1.0mcg/(kg x 분)]을 초과하지 않습니다.

인산디에스테라아제 III 억제제를 주입하는 동안 심박출량 감소의 임상 증상이 5~6시간 지속되거나 2일(또는 그 이상) 동안 지속될 경우, 이 약물을 레보시멘단으로 대체합니다.

러시아에는 인산디에스테라아제 III 억제제가 없기 때문에 레보시멘단(Simdax)이 소아의 급성 좌심실 부전 치료에 최선책으로 여겨집니다. 그러나 이 범주의 환자에서 이 약물에 대한 경험은 제한적입니다. 레보시멘단은 10분에 걸쳐 12-24mcg/kg의 포화 용량으로 시작하여 0.1-0.24mcg/(kg x 분)을 주입합니다. 최대 효과는 약물의 초기 투여 후 6시간 후에 관찰됩니다. 포화 용량이 효과적이고 유지 용량이 불충분한 경우 포화 용량을 반복할 수 있습니다. 레보시멘단 주입 시간은 24-48시간입니다. 활성 대사체 OL-1896은 레보시멘단과 동일한 특성을 가지고 있어 사용 종료 후 최소 1-2주 동안 약물의 혈역학적 효과를 보존합니다.

급성 좌심실 심부전에서 아드레날린 작용제[0.03-0.2mcg/(kg x 분)의 아드레날린 또는 노르에피네프린]를 사용하는 유일한 적응증은 충분한 심박출량과 함께 혈압을 높이기 위해 총 말초 혈관 저항을 증가시켜야 할 필요성이며, 여기에는 인산디에스테라아제 III 억제제나 레보시멘단을 정맥 투여하는 것도 포함됩니다.

모든 환자는 수술 직후 디지탈리스(digitalis) 투여를 시작합니다(2일 동안 6회 투여, 30-40mcg/kg 디지탈리스). 정상 혈장 칼륨 농도를 기준으로 낮은 정주율(SV)의 임상적 징후가 있는 환자는 빠른 디지탈리스 투여를 받을 수 있습니다(처음 3회 투여는 수술 3-6시간 전에 실시).

심박출량이 낮은 모든 환자에게 크레아틴 인산염(네오톤)을 1~2g/일 용량으로 처방합니다. 심박출량이 낮은 상태에서 장시간(180분 이상) 인공 순환을 시행하고 출혈이 있는 경우, 아프로티닌(트라실롤)을 10,000 U/(kg·h) 용량으로 주입하고, 양성자 펌프 억제제(예: 로섹 1mg/kg, 1일 2회)를 1~3일 동안 투여해야 합니다.

SIRS(심부정맥 과민증)의 징후를 완화하고 혈관 문합 부위의 원격 재협착을 예방하기 위해 수술 후 1~3일째에 글루코코르티코이드(프레드니솔론 2~4mg/kg/일)를 투여합니다. 카테콜아민에 대한 아드레날린 수용체의 민감도를 회복하거나 증가시키기 위해 티록신을 5mcg/(kg x day)의 용량으로 3일간 투여합니다.

급성 좌심실부전의 비약물 치료

신장 대체 요법

파킨슨병(PD)의 적응증으로는 이뇨율 감소(6시간 동안 1ml/(kg·h) 미만 또는 3시간 동안 0.5ml/(kg·h) 미만), 지속적인 체액 저류 증상(앞서 설명한 탈수 치료를 24시간 동안 받았음에도 불구하고), 그리고 고칼륨혈증(5mmol/L 이상)이 있습니다. 이러한 적응증 중 하나 또는 그 조합이 발견되면 투석을 시행합니다.

호흡 지원

ALV는 정상 운동 모드(pH 7.4-7.45, paCO2 30-45mmHg)에서 시행하고, 고산소 상태(SaO2 95-98%, paO2 100mmHg 미만) 및 과팽창 상태(DO 5-9ml/kg)를 배제하며, PEEP는 3-4mBar로 유지합니다. 급성 좌심실부전 증상이 악화될 경우 PEEP를 6-8mBar로 증가시키는 것이 권장됩니다.