다발성 골수종

다발성 골수종(골수종증; 형질세포 골수종)은 근처 뼈를 침습하여 파괴하는 단일클론 면역글로불린을 생성하는 형질세포 종양입니다.

이 질환의 가장 흔한 증상은 뼈 통증, 신부전, 고칼슘혈증, 빈혈, 그리고 재발성 감염입니다. 진단을 위해서는 M 단백질(종종 소변에는 존재하고 혈청에는 존재하지 않음), 뼈의 파괴적 변화, 소변에서 경쇄 검출, 그리고 골수 내 형질세포 수 증가가 필요합니다. 일반적으로 골수 생검이 필요합니다. 구체적인 치료로는 표준 항암화학요법(보통 알킬화제, 글루코코르티코이드, 안트라사이클린, 탈리도마이드 사용)과 고용량 멜팔란 투여 및 자가 말초혈액조혈모세포이식이 있습니다.

다발성 골수종 발병률은 인구 10만 명당 2~4명입니다. 남녀 비율은 6:1이며, 대부분 환자는 40세 이상입니다. 흑인의 발병률은 백인의 두 배에 달합니다. 원인은 아직 밝혀지지 않았지만, 염색체 및 유전적 요인, 방사선, 그리고 화학물질이 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다.

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다발성 골수종의 병태생리

형질세포종(형질세포종)은 다발성 골수종 환자의 약 55%에서 IgG를, 약 20%에서 IgA를 생성합니다. 소변에 유리형 단일클론 K 또는 X 경쇄가 존재하는 벤스 존스 단백뇨는 이 환자의 40%에서 발견됩니다. 환자의 15-20%에서는 형질세포가 벤스 존스 단백질만 분비합니다. 이러한 환자들은 다른 골수종 환자보다 골 파괴, 고칼슘혈증, 신부전, 아밀로이드증 발생률이 더 높습니다. IgD 골수종은 약 1%의 환자에서 발생합니다.

미만성 골다공증 또는 국소적인 골 조직 파괴는 골반뼈, 척추, 갈비뼈, 두개골에서 가장 흔하게 발생합니다. 이러한 병변은 골 조직이 확산성 형질세포종에 의해 대체되거나 악성 형질세포에서 분비되는 사이토카인에 의해 파골세포가 활성화되어 발생합니다. 골용해성 병변은 대개 다발성이지만, 골내 고립성 종양이 때때로 발견됩니다. 골외 형질세포종은 드물지만, 특히 상기도와 같은 모든 조직에서 발견될 수 있습니다.

고칼슘혈증과 빈혈이 흔히 나타납니다. 신부전(신장골수종)이 흔하게 발생하는데, 이는 신세뇨관에 단백질 덩어리가 차고, 세뇨관 상피세포가 위축되며, 간질성 섬유증이 발생하여 발생합니다.

세균 감염에 대한 감수성 증가는 정상 면역글로불린 생성 감소 및 기타 요인 때문입니다. 이차성 아밀로이드증은 골수종 환자의 10%에서 발생하며, 특히 벤스 존스 단백뇨 환자에서 흔합니다.

다발성 골수종의 증상

지속적인 뼈 통증 (특히 척추와 흉부), 신부전, 그리고 재발성 세균 감염은 다발성 골수종의 가장 흔한 증상입니다. 병적인 골절이 흔합니다. 척추 파괴는 척수 압박과 하반신 마비를 초래할 수 있습니다. 주된 증상은 빈혈 이며, 이는 환자를 진찰하는 유일한 이유일 수 있습니다. 일부 환자는 고점도 증후군(아래 참조)을 보입니다. 말초 신경병증, 손목 터널 증후군, 비정상 출혈, 그리고 고칼슘혈증 증상(예: 다뇨증, 다음증)이 흔합니다. 림프절 종대와 간비장비대는 다발성 골수종 환자에서 흔하지 않습니다.

다발성 골수종 진단

40세 이상 환자 중 원인을 알 수 없는 뼈 통증(특히 야간이나 휴식 시), 기타 전형적인 증상, 또는 혈액 및 소변 단백질 수치 상승, 고칼슘혈증, 신부전, 빈혈 등의 검사 이상 소견이 있는 경우 다발성 골수종이 의심됩니다. 평가에는 정기적인 혈구계산, 단백질 전기영동, 방사선 검사, 골수 검사가 포함됩니다.

다발성 골수종 증상의 변형

형태	특성
골수외 형질세포종	형질세포종은 골수 외부에서 발견됩니다.
고립성 골 형질세포종	일반적으로 M 단백질을 생성하는 형질세포종의 단일 뼈 병변
골경화성 골수종(POEMS 증후군)	다발신경병증(만성 염증성 다발신경병증), 장기비대증(간비대증, 비장비대증, 림프절종대), 내분비병증(예: 남성 유방비대증, 고환 위축), M-단백질, 피부 변화(예: 색소침착, 모발 성장 증가)
비분비성 골수종	혈청 및 소변에 M-단백질 없음, 혈장세포에 M-단백질 존재

표준 혈액 검사에는 전혈구검사(CBC), 적혈구침강속도(ESR), 그리고 혈액생화학 검사가 포함됩니다. 환자의 80%에서 빈혈이 관찰되며, 대개 정구성-정색소성 빈혈로, 보통 3~12개의 적혈구를 포함한 여러 응집체가 형성됩니다.

백혈구와 혈소판 수치는 대개 정상입니다. BUN, 혈청 크레아티닌, 요산 수치는 종종 상승되어 있으며, ESR은 100mm/h를 초과할 수 있습니다. 음이온 간격은 때때로 낮습니다. 진단 시 환자의 10%에서 고칼슘혈증이 동반됩니다.

혈청 단백 전기영동을 시행하고, 확실한 결과가 나오지 않으면 24시간 소변 농축 단백 전기영동을 시행합니다. 혈청 단백 전기영동은 환자의 80~90%에서 M 단백질을 검출합니다. 나머지 10~20%의 환자에서는 일반적으로 유리형 단일클론 경쇄(벤스 존스 단백질) 또는 IgD를 검출합니다. 이러한 환자에서 소변 단백 전기영동은 거의 항상 M 단백질을 검출합니다. 면역고정 전기영동은 M 단백질의 면역글로불린 계열을 확인하며, 혈청 단백 면역전기영동이 위음성인 경우 경쇄 단백질을 검출하는 경우가 많습니다. 혈청 단백 전기영동이 음성이고 골수종이 강력히 의심되는 경우 면역고정 전기영동이 권장됩니다.

방사선 검사에는 골격 뼈의 일반적인 영상이 포함됩니다. 80%의 경우, 미만성 골다공증이나 둥근 뼈의 용균성 변화가 관찰됩니다. 방사성 핵종 골 스캔 검사는 일반적으로 정보를 제공하지 않습니다. MRI는 더 자세한 영상을 제공할 수 있으며, 통증과 신경학적 증상이 있고 기존 방사선 검사에서 자료가 없는 경우 권장됩니다.

골수 천자 및 생검도 시행되는데, 이를 통해 형질세포의 분포 또는 축적이 관찰되어 골수 종양의 존재를 시사합니다. 골수 손상은 일반적으로 불균일하며, 성숙도에 따라 형질세포 수가 증가하는 경우가 더 흔합니다. 때로는 형질세포 수가 정상일 수도 있습니다. 형질세포의 형태는 합성된 면역글로불린의 종류와 무관합니다.

혈청 M-단백질을 가진 환자의 경우, 벤스 존스 단백뇨 수치가 300mg/24시간 이상이고, 골용해성 병변(전이성 암이나 과립종성 질환의 증거 없음), 골수에서 형질 세포가 증가되어 있는 경우 골수종을 의심할 만한 이유가 있습니다.

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다발성 골수종 치료

환자는 광범위한 지지 요법이 필요합니다. 외래 지지 요법은 골밀도 유지에 도움이 됩니다. 진통제와 완화적 방사선 치료(18~24 Gy)는 골 통증을 완화할 수 있습니다. 그러나 방사선 치료는 항암 화학요법과 상호작용할 수 있습니다. 모든 환자는 골격 합병증 위험을 줄이고, 골 통증을 완화하며, 항종양 효과를 나타내는 비스포스포네이트를 투여받아야 합니다.

충분한 수분 섭취는 신장 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다. 장기간의 고농도 벤스 존스 단백뇨(하루 10~30g)를 보이는 환자라도 하루 2,000ml 이상의 소변량을 유지하면 신장 기능을 보존할 수 있습니다. 벤스 존스 단백뇨 환자에서 고삼투압 조영제 투여와 동반되는 탈수는 급성 신부전을 유발할 수 있습니다.

고칼슘혈증은 충분한 수분 공급과 비스포스포네이트로 치료하며, 경우에 따라 프레드니솔론 60~80mg을 하루 한 번 경구 투여합니다. 대부분의 환자에게 알로퓨리놀은 필요하지 않지만, 신부전이나 고요산혈증 증상이 있는 경우 하루 300mg의 알로퓨리놀 투여가 권고됩니다.

폐렴구균 감염 및 인플루엔자 예방 접종이 필요합니다. 항생제는 확인된 세균 감염에 처방되며, 일반적인 예방적 항생제 투여는 권장되지 않습니다. 예방적 정맥 면역글로불린은 감염 합병증 위험을 줄일 수 있으며, 일반적으로 잦은 재발 감염 환자에게 처방됩니다.

재조합 에리스로포이에틴(40,000 U, 주 3회 피하 주사)은 항암화학요법으로 호전되지 않는 빈혈 환자에게 사용됩니다. 빈혈로 인해 심혈관 질환이 발생하는 경우 적혈구 수혈이 시행됩니다. 고점도 증후군이 발생하는 경우 혈장교환술을 시행합니다. 항암화학요법은 혈청 또는 소변 M-단백 수치를 감소시키는 데 사용됩니다. 세포증식성 후 호중구감소증은 감염성 합병증 발생에 기여할 수 있습니다.

표준 화학요법은 일반적으로 6주마다 경구 멜팔란[0.15mg/(kg x 일) 경구]과 프레드니솔론(20mg, 하루 3회)을 투여하며, 반응은 3~6개월 후에 평가합니다. 다제화학요법은 약물을 정맥 투여하는 다양한 요법을 사용하여 시행할 수 있습니다. 이러한 요법은 멜팔란과 프레드니솔론 병용 요법에 비해 장기 생존율을 향상시키지는 않지만, 신장 기능 장애 환자에게 더 빠른 반응을 제공할 수 있습니다. 자가 조혈모세포 이식은 심장, 간, 폐, 신장 기능이 적절하고 표준 화학요법을 여러 차례 시행한 후에도 질환이 안정적이거나 반응이 좋은 70세 미만의 환자에게 적응증이 있습니다. 이러한 환자는 빈크리스틴, 독소루비신, 덱사메타손 또는 덱사메타손과 탈리도마이드를 병용한 초기 화학요법을 받습니다. 골수 성장 인자 투여가 필요한 경우, 골수 기능 억제 약물, 알킬화제, 니트로소우레아는 처방되지 않습니다. 비골수파괴적 전처치 요법(예: 저용량 사이클로포스파마이드와 플루다라빈 또는 방사선 치료)을 병행하는 동종이식은 독성 감소와 면역 동종이식 항골수종 효과로 인해 일부 환자에서 무병 생존 기간을 5~10년으로 연장할 수 있습니다. 이 방법은 생리적 예비력이 양호한 55세 미만의 환자에게 적합합니다. 재발성 또는 불응성 골수종에서는 탈리도마이드, 면역 조절제, 프로테아좀 억제제와 같은 신약이 사용되며, 이러한 약물의 1차 치료제로서의 효능이 연구되고 있습니다.

유지 요법은 인터페론을 포함한 비화학요법제를 사용하는 것으로, 장기적인 효과를 제공하지만 부작용이 있습니다. 유지 요법으로 글루코코르티코이드를 사용하는 것이 연구되고 있습니다.

다발성 골수종의 예후

다발성 골수종은 진행성 질환으로, 표준 항암화학요법 시 중앙 생존 기간이 약 3~4년, 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포 이식 시 중앙 생존 기간이 약 4~5년입니다. 치료는 환자의 60%에서 삶의 질과 기대 수명을 향상시킵니다. 진단 시 예후가 좋지 않은 징후로는 혈청 또는 소변 M 단백질 수치 상승, 혈청 베타 _2- 마이크로글로불린 수치 상승(6μg/ml 이상), 미만성 골 병변, 고칼슘혈증, 빈혈, 신부전 등이 있습니다.