CT 혈관 조영술

CT 혈관조영술 영상은 MIP(최대 강도 투영), MPR(다중 평면 재구성) 또는 VRT(체적 렌더링 방법) 3D 재구성 등 다양한 투영법으로 분석해야 합니다. 이러한 처리 모드는 단면(XY 평면)에서 픽셀 길이가 0.5mm인 해상도와 신체 축(Z축)을 따라 더 높은 해상도를 사용합니다. 이로 인해 서로 다른 길이의 이방성 복셀이 형성됩니다. 2001년 16단면 기술을 적용한 다중 검출기 CT 스캐너가 도입되면서 최대 1mm의 거의 등방성 복셀과 적절한 스캔 시간을 통해 환자 신체 길이의 더 넓은 영역을 검사할 수 있게 되었습니다. 다음 페이지에서는 다양한 혈관 영역 검사에 권장되는 프로토콜과 CT 영상의 예시를 함께 제시합니다.

두개내 동맥

축 단면 검사 후, MIP, 시상 MPR, VRT를 추가로 사용해야 합니다. 뇌동맥을 더 정확하게 평가하기 위해, 부분적으로 중첩되는 박편(두께 1.0~1.25mm, 재구성 간격 0.6~0.8mm)을 사용하여 검사를 수행합니다. 혈관의 조영 증강도를 높이기 위해, CB의 첫 번째 부분이 윌리스환에 진입한 직후, 즉 주입 후 약 20초 동안 정맥동에 조영제가 채워질 때까지 스캔을 시작해야 합니다. 자동 볼러스 추적 모드를 사용하지 않는 경우, CB의 개별 순환 시간을 확인하기 위해 조영제 시험 주입을 수행해야 합니다. 아래 제시된 프로토콜은 윌리스환을 시각화하는 기준으로 사용할 수 있습니다.

이후 단면 재구성을 통해 횡측 MIP에서는 복측, 관상측 MIP에서는 전방으로 혈관을 확인할 수 있습니다. 이러한 단면에서는 전대뇌동맥과 중대뇌동맥의 주요 분지가 명확하게 보입니다.

정맥동

정맥계를 시각화하려면 관심 영역을 두개저까지 확장해야 합니다. 스캔 시작 지연 시간은 100초로 증가합니다. 동맥 및 정맥 단계 모두 두정하방(craniocaudal) 방향으로 스캔합니다. 정중시상 재구성은 조영제가 증강된 갈렌정맥과 뇌정맥 유출로를 검사하는 데 이상적입니다.

정맥동 혈전증

뇌동을 통한 정상적인 정맥 혈류가 있는 경우, 조영제 증강을 통해 충만 결함 없이 양쪽 횡정맥동과 양쪽 시그모이드동의 고밀도 내강을 확인할 수 있습니다. 3차원 재구성 및 MIP 투사법에서의 재구성은 근처에 고밀도 두개골이 존재하기 때문에 구현하기 어려울 수 있습니다. 이러한 재구성은 종종 추가 정보를 제공하지 않습니다.

경동맥

경동맥 협착 과정을 식별하는 데 가장 중요한 조건은 협착 정도를 정확하게 측정하는 것입니다. 이를 위해 4 x 1mm 또는 16 x 0.75mm와 같은 얇은 절편을 사용하여 검사를 수행하는데, 이를 통해 특정 축 단면에 대해 충분한 정확도로 평면 측정을 통해 협착을 명확하게 평가할 수 있습니다. 또한, 시상면 또는 관상면 MIP(재구성 간격 0.7~1.0mm, 단면 중첩률 50%)를 구축할 때 구조물의 계단형 윤곽은 나타나지 않습니다.

경동맥 재건술의 최고 품질을 달성하기 위해서는 경정맥 조영제를 최소한으로 유지해야 합니다. 따라서 경동맥 조영술 시 자동 볼러스 추적 프로그램을 사용하는 것이 필수적입니다. 예비 도플러 검사 중 경동맥 분기부 부위의 병변이 의심되는 경우, 경동맥 스캔은 두정엽 방향으로, 두개골 기저부에 병변이 있는 경우, 두정엽 방향으로 시행해야 합니다. 해부학적 구조물의 위치를 더 잘 파악하기 위해 VRT를 사용하는 것이 유용한 경우가 많습니다.

대동맥

위에서 언급했듯이 대동맥 CT 혈관조영술은 동맥류, 협착 및 가능한 박리를 배제하고 병변의 범위를 결정하기 위해 수행됩니다. 특히 심장 병리가 있고 폐 순환에서 조영제의 순환 시간 변화가 있는 환자의 경우 자동 볼러스 추적을 사용하는 것이 좋습니다. 역치 밀도 값을 결정하는 창은 검사할 부분 바로 위의 대동맥에 있습니다. 대동맥의 횡격막 주위 부분에 영향을 미치는 호흡 인공물을 줄이기 위해 흉부 대동맥 스캔은 검사 끝에서 비자발적인 호흡 운동이 더 가능성이 높기 때문에 후두개 방향으로 수행됩니다. 또한 후두개 방향으로 검사할 때 쇄골하정맥과 상완두정맥을 통한 조영제의 초기 정맥 유입과 대동맥궁 동맥에 대한 부과는 가려집니다.

MIP 및 MPR 재건술과 MOB는 혈관 병리의 완전한 평가를 가능하게 합니다. 이는 복부 대동맥의 신하동맥류 사례에서 명확히 드러납니다. 동맥류 확장은 상장간막동맥과 장골동맥에 영향을 미치지 않고 신동맥 바로 원위부에서 시작됩니다.

수술적 치료를 계획할 때는 장동맥과 말초동맥의 침범 여부와 박리 가능성을 파악하는 것이 중요합니다. 또한, 하행 흉부 대동맥류의 경우, 흉요추 접합부에서 척수를 공급하는 아담키에비츠 동맥의 침범 가능성을 고려해야 합니다.

관상면 또는 시상면 MPR의 층상 검사를 통해 병리학적 변화의 정도를 빠르고 정확하게 파악할 수 있는 경우가 많습니다. 예를 들어, 여기에 나타난 혈전성 복부 대동맥류의 경우와 같습니다. 개별 축면 단면을 통해 협착 정도를 정밀하게 평면 측정하여 평가할 수 있으며, 시상면 MPR은 상장간막 동맥의 몸통을 명확하게 보여줍니다.

물론 3D VRT 영상의 유용성은 시야각에 따라 달라집니다. 이 각도에서 볼 때 혈전증의 정도를 과소평가할 수 있으며, 석회화되지 않은 플라크가 있는 경우 실수를 하기 쉽습니다. 따라서 여러 각도에서 혈전증의 진행 정도를 평가하는 것이 훨씬 좋습니다. 마지막 이미지는 검사에 방해가 되는 겹치는 뼈 구조를 시각적으로 제거한 결과를 보여줍니다. 요추의 높은 밀도로 인해 원본 영상에서 혈관 변화를 평가하기 어렵습니다. 이는 요추를 시각적으로 제거한 후에야 가능합니다.

CT 혈관조영술(심장)

관상동맥

관상동맥은 심장 수축으로 인해 시각화가 어렵습니다. 이 검사는 짧은 스캔 시간과 정확한 타이밍이 필요합니다. 환자의 심박수가 분당 70회를 초과하는 경우, 금기 사항이 없는 한 베타 차단제를 전처치해야 합니다. 회전 시간이 단축되었음에도 불구하고(본 책 출판 당시 16단면 장치의 경우 0.42초) 추가적인 심전도(ECG) 결합이 필요합니다. 진단 영상의 품질을 보장하기 위해 영상 용량을 심장 크기에 맞춰 줄이고, 두정하방 스캔은 기관 분기부에서 시작하여 횡격막까지 이어지도록 합니다. 좌측 주관상동맥과 평행한 사선 MIP는 상행대동맥(LAD), 우회로동맥(RCA)을 검사하고 3D 재구성을 연구하기 위한 특수 투사입니다. 조영제는 두 단계로 투여해야 합니다. 먼저 40ml를 4ml/s의 속도로 볼러스로 주입하고, 10초간 정지한 후 80ml를 2ml/s의 속도로 두 번째 볼러스로 주입합니다. 밀도 조절 창을 상행 대동맥에 위치시킨 상태에서 자동 볼러스 추적 모드 KB를 사용해야 합니다.

관상동맥 석회화 검색

이전 페이지에는 기존 관상동맥 조영술과의 비교가 나와 있습니다. 관상동맥 석회화 탐색은 조영제를 사용하지 않고 절편 두께를 약간 증가시켜 수행합니다. 증폭 없이 두정하방으로 스캔합니다.

관상동맥 석회화 정도를 측정하는 것은 전용 워크스테이션에서 수행하는 것이 가장 좋지만, 예비 영상 처리 후 일반 워크스테이션에서도 수행할 수 있습니다. 예를 들어, 관상동맥 병변 위험을 평가하는 아가트스톤 척도(Agatston scale)에는 비보정 영상이 사용됩니다.

아가트스톤 척도
0	석회화 부위
	결정되지 않음
1-10	석회화의 최소 영역이 결정됩니다.
11-100	석회화가 느슨해진 부분이 명확하게 표현됨
101-400	중간 정도의 석회화 부위가 뚜렷하게 보입니다.
> 400	석회화가 흔히 발생하는 부위

임상적 의의

• 90-95%에서는 관상동맥병리의 위험이 없습니다.
• 협착증은 발생하지 않을 가능성이 높습니다.
• 관상동맥부전의 징후가 나타날 수 있습니다.
• 협착 가능성으로 인한 관상동맥 기능 부전의 징후
• 협착 가능성으로 인한 관상동맥 기능 부전의 높은 확률

폐색전증

관심 영역과 스캐닝 볼륨은 대동맥궁 바로 위에서 시작하여 폐근 혈관과 우심방(색전증의 잠재적 원인)을 포함한 심장을 시각화하는 지형도를 기반으로 결정됩니다. 폐의 측면 및 정점 부분을 검사할 필요는 없습니다. 총 스캐닝 시간은 15초를 초과해서는 안 되므로, 환자가 한 번 숨을 참는 동안 전체 검사를 수행하고 인공물 발생을 방지할 수 있습니다. 검사 방향은 두개저부(caudocranial)이며, 횡격막 근처의 가장 이동성이 높은 영역은 마지막 단계에서 이미 완전히 스캔되었고, 상완두정맥과 상대정맥을 통한 조영제의 정맥 유입으로 인한 인공물은 감소합니다. 볼루스 추적 타이밍을 엄격히 준수해야 합니다(밀도 조절 창은 폐동맥 위에 설치됨). 재구성된 절편은 최소 3mm 너비여야 하며, MIP용 절편은 약 1mm 너비여야 작고 거의 보이지 않는 폐색전증(PE)도 놓치지 않을 수 있습니다.

폐 조직의 배경에 비해 혈관 내강의 대조가 뚜렷하게 나타나 주변부까지 잘 시각화됩니다.

복강의 혈관

큰 혈관의 대부분의 병리학적 변화는 혈관 입구 부위에 국한되어 있습니다. 따라서 지형도에서 검사 대상 영역을 복강 중앙 공간의 3분의 2로 제한할 수 있습니다. 복부 대동맥의 주요 동맥 입구는 축 방향 슬라이스뿐만 아니라 MIP 및 MPR 이미지에서도 잘 시각화됩니다. Z축을 따라 긴 슬라이스가 필요한 경우 4단면 단층 촬영에 4 x 2.5mm의 콜리메이션을 설정하여 환자의 한 번의 호흡 정지에 적합한 스캔 시간을 보장합니다. 그러나 신동맥 협착이 의심되는 경우 신장 부위로 검사 볼륨을 줄여야 합니다. 얇은 신동맥에서 발생할 수 있는 협착을 적절하게 시각화하려면 얇은 슬라이스 두께(예: 4 x 1mm)와 0.5mm의 재구성 지수로 검사를 수행해야 합니다.

혈류 시간은 개인마다 다르고 종종 변동하기 때문에 조영제 주입 지연 시간을 고정하는 것은 권장할 수 없습니다. 대신, 조영제 시험 주입이나 자동 볼러스 추적을 사용하는 것이 더 좋습니다. 밀도 조절 창(조영제 유입 = 스캔 시작)은 상부 하행 대동맥 내강 높이에 위치하는 것이 가장 좋습니다.

상위 장간막 동맥이 폐쇄되면 혈관의 내강이 차단되고 측부 혈관 네트워크가 확인되는데 , 이는 VRT 및 MIP 이미지에서 명확하게 볼 수 있습니다.

장골 및 대퇴 혈관

장골대퇴동맥 분절 혈관 CT 혈관조영술을 위해 환자의 발이 먼저 오도록 합니다. Z축을 따라 검사할 부위의 필요한 길이를 결정합니다. 테이블 전진 속도를 높이기 위해 4 x 1mm 또는 16 x 0.75mm 콜리메이션 대신 4 x 2.5mm 또는 16 x 1.5mm 콜리메이션을 사용합니다. 슬라이스의 중첩을 최소화하여 결과 영상의 고품질 재구성을 보장합니다.

조영제 주입 후 스캔 지연 시간은, 특히 편측 중증 협착의 경우, 영향을 받는 혈관을 통과하는 혈류 속도 감소로 인해 문제가 될 수 있습니다. 자동 볼러스 추적을 사용하는 경우, 고농도 조영제를 위한 밀도 조절 창을 흉부 하행 대동맥 또는 복부 대동맥에 배치합니다. 많은 경우, VRT는 대동맥 분기부에서 발목까지 혈관을 잘 시각화합니다.

말초 동맥 질환을 폐쇄하는 경우, 죽상경화반과 혈관 내강의 협착이 모두 확인되며, 경골 혈관의 정상 속도에 비해 원위부 혈류가 현저히 느려집니다. 폐쇄성 말초 혈관 질환이 심한 환자의 경우, 검사대 전진 속도를 3cm/s 이하로 유지합니다. 또한, 두정측 스캔 시에는 조영제 볼루스의 도착 지연을 고려하여 속도를 더욱 늦출 수 있습니다.

혈관 보철물의 시각화

CT 혈관조영술은 이식된 스텐트나 혈관 보형물의 상태를 모니터링하는 데에도 사용됩니다. 컬러 듀플렉스 초음파 검사에서는 혈관벽 석회화의 음향 음영이 기존 변화 평가에 방해가 됩니다.

CT 혈관조영술의 전망

CT 혈관조영술은 기술, 특히 검출기와 컴퓨터의 발전으로 인해 빠르게 변화하고 있습니다. VRT 재구성을 가속화하기 위한 완전 자동화 프로그램을 갖춘 시각화 워크스테이션의 등장은 이미 예측 가능합니다. 여기에 표시된 하행 대동맥이나 큰 흉부 혈관의 재구성 영상(VRT 및 MIP)은 더욱 보편화될 것입니다. 이러한 모든 요소들로 인해 CT 시스템 사용자는 기술 발전에 발맞춰 임상 CTA 프로토콜을 최신 요구 수준에 맞춰 개선해야 할 것입니다.

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