침습성 아스페르길루스증

침습성 아스페르길루스증(IA)은 면역 저하 환자에서 점점 더 흔한 질환이 되고 있습니다. 중환자실 환자의 IA 발생률은 1~5.2%에 달할 수 있습니다.

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침습성 아스페르길루스증의 원인은 무엇입니까?

침습성 아스페르길루스증의 주요 원인균은 아스페르길루스 푸미가투스(A. fumigatus, 80~95%), 아스페르길루스 플라부스(A. flavus, 5~15%), 아스페르길루스 니거(A. niger, 2~6%)이며, 아스페르길루스 테레우스(A. terreus), 아스페르길루스 니둘란스(A. nidulans) 등 다른 원인균은 빈도가 낮습니다. 아스페르길루스증의 원인균은 암포테리신 B, 보리코나졸, 이트라코나졸, 카스포펀진에 감수성을 보이며, 플루코나졸에는 내성을 보입니다. 침습성 아스페르길루스증의 원인균 유형을 판별하는 것은 항진균제에 대한 감수성이 다르기 때문에 임상적으로 중요합니다. 예를 들어, 아스페르길루스 푸미가투스, 아스페르길루스 플라부스, 아스페르길루스 니거는 암포테리신 B에 감수성을 보이며, 아스페르길루스 테레우스와 아스페르길루스 니둘란스는 내성을 보일 수 있습니다.

중환자실 환자의 침습성 아스페르길루스증의 주요 위험 요인은 전신 스테로이드 사용입니다. 중환자실에서 침습성 아스페르길루스증(IAA)이 발생하는 사례는 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 급성 호흡부전, 광범위한 화상, 중증 세균 감염 등의 환자에서 보고되었습니다. 또한, 침습성 아스페르길루스증 발병은 수리 중 공기 중 고농도의 아스페르길루스 속(Aspergillus spp) 포자, 인공호흡기 등의 손상과 관련이 있을 수 있습니다.

감염은 일반적으로 아스페르길루스속(Aspergillus spp) 분생포자를 공기와 함께 흡입하여 발생합니다. 다른 감염 경로(음식물, 병원균의 외상성 이식, 화상 등)는 덜 중요합니다. 어떤 형태의 아스페르길루스증도 사람 간에 전파되지 않습니다.

중환자실에서 급성 호흡기 감염(IA) 환자의 사망률은 70~97%입니다. 잠복기는 명확히 밝혀지지 않았습니다. 많은 환자에서 침습성 아스페르길루스증의 임상적 징후가 나타나기 전에 아스페르길루스 속(Aspergillus spp.)에 의한 호흡기 및 부비동 표층 감염이 확인됩니다.

침습성 아스페르길루스증 환자의 80~90%에서 원발성 폐 손상이 발생하며, 부비동 손상은 5~10%에서 나타납니다. 아스페르길루스속(Aspergillus spp.)은 혈관 내로 침투하여 혈전증을 유발할 수 있는 혈관형성작용(angiotropic)을 가지고 있어, 혈행성 전파가 빈번하게 발생하여(15~40%) 뇌(-3~30%), 피부 및 피하 조직, 뼈, 갑상선, 간, 신장 등 다양한 장기에 손상을 입힙니다.

침습성 아스페르길루스증의 증상

중환자실 환자의 침습성 아스페르길루스증 임상 증상은 비특이적입니다. 항생제에 반응하지 않는 발열은 환자의 절반에서만 관찰되며, 객혈이나 "흉막" 흉통과 같은 혈관 침윤의 전형적인 징후는 더욱 드물게 나타납니다. 이러한 이유로 이 질환은 대개 늦게, 종종 사후에 진단됩니다.

진균성 비부비동염의 초기 임상 징후(발열, 부비동의 편측 통증, 짙은 콧물)는 비특이적이며 종종 세균 감염 증상으로 오인됩니다. 이 질환이 빠르게 진행되면 안와 통증, 시력 저하, 결막염, 눈꺼풀 부종, 경구개와 연구개 파괴 및 검은 딱지 형성으로 이어집니다. 혈행성 파종은 매우 빠르게 진행되며 모든 장기와 조직(대부분 뇌, 피부 및 피하 조직, 뼈, 장 등)이 영향을 받을 수 있습니다. 중추신경계 아스페르길루스증은 대개 혈행성 파종과 부비동 또는 안와에서 감염이 확산되어 발생합니다. 뇌 아스페르길루스증의 주요 유형은 농양과 뇌 조직 출혈이며, 뇌수막염은 드물게 발생합니다. 임상적 증상(두통, 현기증, 메스꺼움 및 구토, 국소적 신경 증상 및 의식 장애)은 비특이적입니다.

침습성 아스페르길루스증의 진단

침습성 아스페르길루스증의 진단은 종종 어렵습니다. 질병의 임상적 징후는 비특이적이고, 방사선학적 징후는 충분히 특이적이지 않으며, 환자 상태의 심각성과 심각한 출혈 위험으로 인해 진단을 미생물학적으로 확진하기 위한 검체를 얻는 것도 종종 어렵습니다. 폐 CT에서 "후광(halo)" 증상은 중환자실 환자의 4분의 1 미만에서 관찰되며, 환자의 약 절반에서 폐의 파괴 병소와 공동이 발견되지만, 이러한 징후의 특이도는 낮습니다. 파종성 침습성 아스페르길루스증에서도 혈액 배양에서 병원균이 분리되는 경우는 매우 드뭅니다.

진단 방법:

• 폐, 부비동의 CT 또는 X선
• 신경학적 증상이 있는 경우 - 뇌(또는 확산 증상이 감지되는 경우 다른 장기)의 CT 또는 MRI
• 혈청(Platelia Aspergillus, Bio-Rad)에서 Aspergillus 항원(galactomannan)의 결정,
• 기관지경 검사, BAL, 병변 생검,
• BAL, 가래, 비강 분비물, 생검 물질의 현미경 검사 및 배양.

진단은 위험 요인을 확인하고, 현미경 검사, 조직 검사 및/또는 병변, 가래, BAL에서 채취한 물질로 혈청이나 Aspergillus spp에서 Aspergillus 항원(갈락토만난)을 검출하는 것과 함께 침습성 폐 진균증의 방사선적 징후를 확인하여 확립합니다.

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침습성 아스페르길루스증 치료

침습성 아스페르길루스증의 치료에는 항진균 치료, 위험 요소의 제거 또는 감소, 그리고 영향을 받은 조직의 수술적 제거가 포함됩니다.

선택 약물은 보리코나졸이며, 첫날에는 12시간마다 6mg/kg을 정맥 주사하고, 그 이후에는 12시간마다 4mg/kg을 정맥 주사하거나, 체중 <40kg인 경우 200mg/일 또는 체중 >40kg인 경우 400mg/일을 경구로 투여합니다.

대체 약물:

• 카스포펀진은 첫날 70mg, 그 후 하루 50mg씩 복용합니다.
• 암포테리신 B 1.0-1.5 mg/(kg x 일)
• 리포좀형 암포테리신 B는 3-5 mg/(kg x 일)입니다.

카스포푼긴을 보리코나졸 또는 지질 암포테리신 B와 함께 사용하는 병용 요법.

항진균 치료는 질병의 임상적 징후가 사라지고, 감염 부위에서 병원균이 박멸되고, 방사선학적 징후가 중단되거나 안정화되고, 호중구감소증이 끝날 때까지 계속됩니다. 환자의 상태가 안정될 때까지의 평균 치료 기간은 20일이며, 완전 관해는 60일입니다. 항진균 치료는 일반적으로 최소 3개월 동안 지속됩니다. 그러나 지속적인 면역억제 환자는 더 긴 치료가 필요합니다.

위험 요소의 제거 또는 심각도 감소는 기저 질환의 성공적인 치료, 스테로이드 또는 면역 억제제의 복용량 감소 또는 중단을 통해 달성됩니다.

수술적 치료

폐엽 절제술이나 해당 부위 절제의 주요 적응증은 폐출혈(객혈이라고 발음하며, 큰 혈관 근처에 병변이 위치하는 경우) 위험이 높은 경우입니다. 중추신경계 아스페르길루스증의 경우, 병변을 제거하거나 배액하면 환자의 생존 가능성이 상당히 높아집니다. 또한, 주변에 위치한 병변에서 조직을 채취하는 것은 특히 다른 진단 방법이 효과적이지 않을 때 진단을 내리는 데 도움이 될 수 있습니다.