부신 선종

부신선종은 신장 위에 위치한 한 쌍의 기관인 부신에서 발생하는 양성 종양입니다.

신장 위에 위치한 부신은 호르몬을 생성합니다. 부신은 수질 조직과 피질 조직으로 구성됩니다. 부신 질량의 약 15%를 차지하는 부신 수질 조직은 스트레스 상황에서 순환하는 도파민에 반응하여 스트레스에 대한 교감 신경 반응의 일부로 카테콜아민을 생성하고 방출합니다. [ 1 ] 부신 피질은 수질대, 다발대, 망상대라고 하는 뚜렷한 영역으로 나눌 수 있습니다. 각 영역은 미네랄로코르티코이드, 글루코코르티코이드, 안드로겐이라는 특정 호르몬을 생성합니다.

안드로겐 생성 선종은 극히 드물며 부신피질암과 함께 나타나는 경우가 더 흔합니다.[ 2 ], [ 3 ] 과도한 코르티솔 생성은 생성되는 호르몬의 양과 관련 증상에 따라 분류할 수 있습니다. 전신 증상과 관련된 코르티솔을 생성하는 선종은 쿠싱 증후군의 전형적인 증상으로 간주됩니다. 반면, 코르티솔 과다증의 뚜렷한 징후 없이 소량의 코르티솔을 생성하는 선종은 경도 자율 코르티솔 분비 종양(MACS)이라고 합니다.

원인, 증상, 진단, 치료 및 예후에 대한 자세한 내용은 다음과 같습니다.

이유:

• 부신 선종의 원인은 다양하지만, 정확한 원인은 아직 밝혀지지 않은 경우가 많습니다. 경우에 따라 부신 선종은 유전적 돌연변이나 유전적 요인과 관련이 있을 수 있습니다.
• 어떤 경우에는 부신 선종이 기능성일 수 있다는 점을 알아두는 것이 중요합니다. 즉, 과도한 호르몬을 생성하여 관련 증상과 질병이 발생할 수 있다는 뜻입니다.

증상:

• 부신 선종의 증상은 부신 선종이 생성하는 호르몬의 종류와 과다 분비량에 따라 달라질 수 있습니다. 예를 들어, 고혈압, 과체중, 근력 약화, 골밀도 감소(골다공증), 여성의 월경 불순, 얼굴과 체모 증가(다모증) 등이 나타날 수 있습니다.

진단:

• 부신선종 진단에는 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 호르몬 수치를 측정하는 혈액 검사 등 다양한 방법이 포함될 수 있습니다.
• 정확한 진단은 종양의 종류와 기능적 활동을 결정합니다.

치료:

• 부신 선종 치료에는 종양을 외과적으로 제거하는 수술적 제거(선종절제술)가 포함될 수 있으며, 특히 종양이 크거나 기능적이거나 심각한 증상을 유발하는 경우 더욱 그렇습니다. 수술은 복강경 수술로 시행될 수 있으며, 일반적으로 회복 기간이 단축됩니다.
• 어떤 경우에는 종양이 기능을 하지 않고 심각한 위협이 되지 않을 경우, 의사는 단순히 종양을 모니터링하기로 결정할 수도 있습니다.

예측:

• 예후는 종양의 크기와 종류, 증상의 유무, 수술 성공 여부 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 대부분의 경우, 부신 선종을 조기에 발견하여 성공적으로 제거하면 예후는 일반적으로 양호합니다.
• 그러나 치료 후에도 상태를 모니터링하고 재발이나 다른 문제가 있는지 정기적으로 의사와 상담하는 것이 중요합니다.

역학

컴퓨터 단층촬영(CT)의 사용이 증가함에 따라 부신 선종 발생률이 증가하고 있습니다. 부신 우연종의 보고된 유병률은 사용된 기준에 따라 다릅니다. CT 스캔을 기준으로 한 연구에 따르면 부신 우연종의 유병률은 0.35%에서 1.9% 사이로 보고되었습니다. 그러나 일련의 부검 결과에서는 2.3%로 약간 더 높은 유병률이 나타났습니다. [ 4 ]

부신 선종은 부신 우연종의 약 54%~75%를 차지합니다.[ 5 ] 대부분의 연구에서는 여성에서 남성보다 부신 선종의 유병률이 더 높다고 하지만[ 6 ],[ 7 ] 특히 대규모 한국 연구에서는 남성이 우세한 사례가 몇 건 있습니다.[ 8 ] 진단 평균 연령은 57세이며 보고된 사례는 16세에서 83세까지 광범위한 연령대를 포괄합니다.

부신 우연종 환자의 약 15%에서 호르몬 과다분비가 관찰됩니다. 보고된 유병률은 과피질증의 경우 1~29%, 고알도스테론증의 경우 1.5~3.3%, 갈색세포종의 경우 1.5~11%입니다. [ 9 ]

원인 부신 선종

부신선종의 원인은 다양하며 다음과 같습니다.

1. 유전적 소인: 특정 유전자 돌연변이는 호르몬 활성형 및 비활성형 부신 선종 모두와 관련이 있습니다. 그러나 그 발병 기전의 정확한 기전은 아직 명확하지 않습니다. [ 10 ] 일부 부신 선종은 유전적 유전자 돌연변이 또는 가족력과 관련이 있을 수 있습니다. 예를 들어, 멘델슨 증후군과 같은 유전성 부신 과형성 증후군은 선종 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다. [ 11 ]

베타-카테닌 생성(Wnt/베타-카테닌 경로)에 대한 지침을 제공하는 CTNNB1 유전자의 돌연변이는 부신 피질의 더 크고 분비되지 않는 선종 발생과 관련이 있습니다. [ 12 ]

코르티솔을 생성하는 거대결절성 부신 결절과 관련된 돌연변이에는 PRKACA(코르티솔을 생성하는 선종과 관련됨), [ 13 ], [ 14 ] GNAS1(McCune-Albright 증후군과 관련됨), [ 15 ] MENIN(1형 다발성 내분비 신생물과 관련됨), ARMC5(원발성 양측 거대결절성 부신 과형성과 관련됨), APC(원발성 양측 거대결절성 부신 과형성과 관련됨), FH(원발성 양측 거대결절성 부신 과형성과 관련됨)가 포함됩니다. [ 16 ] 코르티솔을 생성하는 미세결절성 부신 과형성은 PRKAR1A(변형된 Carney 복합체로 인한 원발성 부신 색소 결절 질환과 관련됨), PDE11A(고립된 미세결절성 부신 질환과 관련됨), PDE8B(또한 고립된 미세결절성 부신 질환과 관련됨)에서 발생합니다. [ 17 ]

알도스테론 생성 부신 선종과 관련된 돌연변이에는 KCNJ5가 포함되며 이는 이러한 경우의 약 40%를 차지합니다.[ 18 ] 또한 ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D 및 CTNNB1의 돌연변이도 이 질병과 관련이 있습니다.[ 19 ]

1. 무작위 돌연변이: 드물지만 부신 세포의 무작위 돌연변이로 인해 부신선종이 발생할 수 있습니다.
2. 호르몬 분비 증가: 부신에서 특정 호르몬의 생성이 증가하면 선종 발생에 영향을 줄 수 있습니다. 예를 들어, 부신은 코르티솔, 알도스테론, 아드레날린과 같은 호르몬을 생성하며, 이러한 호르몬의 분비 증가는 종양 발생의 원인이 될 수 있습니다.
3. 호르몬 약물의 통제되지 않은 사용: 글루코코르티코스테로이드와 같은 특정 호르몬 약물을 장기간 통제되지 않게 사용하면 부신선종의 위험이 높아질 수 있습니다.
4. 특발성 선종: 어떤 경우에는 선종 발생 원인이 알려지지 않아 "특발성"이라고 합니다.

조짐 부신 선종

부신 선종의 증상은 크기, 기능적 활동 및 기타 요인에 따라 다를 수 있습니다. 가능한 증상은 다음과 같습니다.

1. 고혈압: 알도스테론이나 카테콜아민과 같은 호르몬이 과도하게 방출되어 부신선종은 고혈압을 유발할 수 있습니다.
2. 체중 증가: 일부 종양은 과도한 체액 축적과 체중 증가를 유발할 수 있습니다.
3. 피부 과색소침착: 부신에서 ACTH(부신피질자극호르몬)가 과도하게 생성되어 피부색소침착이 생길 수 있으며, 특히 점막과 신체의 늘어진 부위에 많이 발생합니다.
4. 포도당과 대사 장애: 부신에서 호르몬이 과도하게 생성되면 신진대사에 영향을 미쳐 포도당과 인슐린 저항성을 유발할 수 있습니다.
5. 호르몬 장애: 증상에는 코르티솔(코르티코스테로이드)과 같은 호르몬 수치가 포함될 수 있으며, 이는 아이센코-쿠싱 증후군으로 이어질 수 있고, 안드로겐(남성 호르몬)은 여성의 고안드로겐증과 관련된 증상을 유발할 수 있습니다.
6. 복부 또는 허리 통증: 어떤 경우에는 부신선종이 복부나 허리 부위에 불편함이나 통증을 유발할 수 있습니다.

합병증 및 결과

코티솔을 생성하는 부신 선종으로 인한 쿠싱 증후군은 광범위한 합병증과 관련이 있으며, 그 중 대사 및 심혈관 장애가 특히 주목할 만합니다.[ 20 ] 부작용은 주로 과피질자극으로 인해 인슐린 저항성이 증가하여 복부 비만이 증가하는 메커니즘에 기인합니다.[ 21 ] 지난 몇 년 동안 MACS를 동반한 부신 선종에서도 이러한 합병증이 보고되었습니다.[ 22 ], [ 23 ] 또한 코티솔 과잉 생산은 시상하부-뇌하수체-갑상선 축을 억제하고 소마토스타틴을 자극하여 T3/T4 호르몬 수치를 감소시킵니다.[ 24 ] 동일한 작용 메커니즘이 이러한 환자에서 성장 호르몬 생산이 감소하는 데에도 책임이 있습니다.[ 25 ]

알도스테론 생성 선종과 관련된 가장 흔한 합병증은 조절되지 않는 동맥 고혈압입니다. 적절한 진단과 치료가 이루어지지 않을 경우, 원발성 고알도스테론증은 네프론 수준에서 나트륨과 수분 저류를 유발하여 체액 과다, 심부전, 심방세동, 심근경색과 같은 합병증을 초래할 수 있습니다. [ 26 ]

드물지만, 기능하지 않는 부신 선종이 종괴 효과를 유발할 수 있습니다. 그러나 종괴 효과를 유발할 만큼 큰 병변은 대부분 악성이라는 점에 유의해야 합니다.

진단 부신 선종

부신 선종 진단에는 종양의 존재를 감지하고, 크기, 종류, 위치를 파악하는 데 도움이 되는 다양한 방법과 검사가 포함됩니다. 부신 선종을 진단하는 주요 방법은 다음과 같습니다.

1. 임상 검사 및 병력 수집: 의사는 환자에 대한 전반적인 검사를 실시하고 고혈압, 색소침착(피부 색소 증가), 과도한 체모 등 부신선종과 관련이 있을 수 있는 증상에 대해 질문합니다.
2. 혈액 검사:
   • 코르티솔, 알도스테론, 디하이드로에피안드로스테론(DHEA) 등 부신 호르몬 수치를 결정합니다.
   • 혈액 내 부신피질자극호르몬(ACTH) 수치 측정.
3. 면역진단: 일부 형태의 부신선종에서 증가할 수 있는 17-하이드록시프로게스테론의 소변 및/또는 혈액 수치를 측정합니다.
4. 교육 방법:
   • 복부와 부신의 컴퓨터 단층촬영(CT) 및/또는 자기공명영상(MRI)을 통해 종양 영상화 및 종양 특성 분석을 실시합니다.
   • 복부와 부신의 초음파.
5. 생검: 부신 선종의 종류(예: 악성 또는 양성)를 판별하기 위해 생검이 필요한 경우가 있습니다. 생검은 피부를 통해 천자하거나 복강경 검사를 통해 시행할 수 있습니다.
6. 기능 검사: 어떤 경우에는 부신 호르몬 분비 검사와 같은 특수 검사를 실시하여 종양이 신체의 호르몬 수치에 어떤 영향을 미치는지 확인할 수 있습니다.

부신 종양 평가는 주로 두 가지 핵심 목표에 초점을 맞춥니다. 첫 번째 목표는 양성 종양과 악성 종양을 구별하는 것이고 두 번째 목표는 종양이 호르몬적으로 활성인지 비기능인지 확인하는 것입니다. [ 27 ]

부신 종양이 검출되면 CT 또는 자기공명영상(MRI)이 부신 선종을 평가하는 데 선호되는 영상 방식입니다.[ 28 ] 4.0cm보다 큰 부신 종양은 부신 암에 대한 민감도가 높습니다.[ 29 ] 또한, 비조영제 CT에서 10HU(하운스필드 단위) 미만의 부신 병변은 양성 선종을 강력히 시사합니다.[ 30 ] 일부 양성 선종은 10HU 이상의 값을 가질 수 있습니다. 이러한 경우 지연 조영제 증강 CT가 양성 병변과 악성 병변을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다.[ 31 ], [ 32 ]

지연된 CT 영상에서 절대 대비 세척률이 60% 이상, 상대 대비 세척률이 40% 이상인 경우 선종 환자의 진단에 암종, 유색세포종 또는 전이 환자에 비해 민감도와 특이도가 높은 것으로 보고되었습니다. [ 33 ], [ 34 ] 그러나 최근 연구에서는 대비 세척률이 양성 선종을 정확하게 인식하는 데 민감도와 특이도가 낮다는 것이 밝혀졌습니다. [ 35 ] MRI는 CT의 대안으로 부신 신생물을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 화학적 이동 영상을 사용한 MRI는 부신 선종 진단에 높은 민감도와 특이도를 보였습니다.

감별 진단

부신 선종의 감별 진단은 부신 선종과 유사한 증상을 보일 수 있는 다른 질환이나 질환과 부신 선종을 감별하고 구별하는 것을 포함합니다. 부신 선종은 기능성(호르몬 과다 생성)과 비기능성(호르몬 과다 생성)으로 나뉘며, 이는 감별 진단 과정에 영향을 미칩니다. 부신 선종의 감별 진단에 포함될 수 있는 몇 가지 진단 및 검사는 다음과 같습니다.

1. 글루코코르티코스테로이드: 높은 코르티솔 수치는 부신 선종이나 아이센코-쿠싱 증후군과 관련이 있을 수 있습니다. 애디슨 증후군(부신 피질 병변), 내인성 우울증, 스테로이드 약물 등 코르티솔 수치 상승의 다른 원인과 비교 분석해야 합니다. 감별 진단을 위해 시행할 수 있습니다.
2. 알도스테론: 알도스테론 수치 상승은 부신 선종이나 원발성 고알도스테론증(콘 증후군)과 관련이 있을 수 있습니다. 감별 진단을 위해 혈중 레닌 및 알도스테론 수치 검사와 특수 검사를 시행할 수 있습니다.
3. 아드레날린 및 노르아드레날린: 아드레날린과 노르아드레날린을 과다하게 생성하는 부신 종양인 갈색세포종은 선종과 유사한 증상을 보일 수 있습니다. 소변이나 혈액에서 메탄프린과 카테콜아민을 측정하여 감별 진단을 내릴 수 있습니다.
4. 신경내분비 종양: 일부 신경내분비 종양은 인근 조직에 국한되어 부신 선종 증상과 유사할 수 있습니다. 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)과 같은 검사를 통해 종양을 발견하고 위치를 파악할 수 있습니다.
5. 전이: 드물지만 부신 선종은 다른 장기에서 전이된 암으로 인해 발생할 수 있습니다. 생검이나 양전자단층촬영(PET-CT)과 같은 검사를 통해 종양의 기원을 파악할 수 있습니다.

치료 부신 선종

부신 선종 치료는 종양 크기, 종양의 특징, 기능적 활동 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 본인의 상황에 가장 적합한 치료 계획을 세우기 위해 의사와 상담하는 것이 중요합니다. 일반적인 부신 선종 치료는 다음과 같은 단계를 포함할 수 있습니다.

1. 진단: 부신 선종을 정확하게 진단하는 것이 중요합니다. 여기에는 컴퓨터 단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사, 그리고 코르티솔과 알도스테론과 같은 호르몬 수치를 측정하기 위한 혈액 검사가 포함될 수 있습니다.
2. 모니터링: 부신 선종이 과도한 호르몬을 생성하지 않거나 증상을 유발하지 않는 경우, 성장과 활동을 모니터링하기 위해 의사의 정기적인 추적 관찰만 필요할 수 있습니다.
3. 수술적 제거(부신절제술): 부신 선종이 호르몬을 과도하게 분비하거나 크기가 커진 경우, 수술이 필요할 수 있습니다. 외과의는 부신을 한쪽 또는 양쪽 모두 제거합니다. 이는 사례의 복잡성에 따라 개복 수술 또는 복강경 수술로 진행될 수 있습니다.

단측 부신절제술은 악성으로 의심되는 4cm 이상의 선종이나 쿠싱 증후군 또는 원발성 고알도스테론증의 생화학적 특징을 갖는 호르몬 활성 선종의 선택 치료법입니다. MACS 사례에서 부신절제술이 약물 치료보다 우수하다는 것은 입증되지 않았지만, 주요 부신 전문가들은 악화되는 당뇨병, 고혈압 또는 골다공증을 앓고 있는 젊은 MACS 환자에게 부신절제술을 고려해야 한다고 제안했습니다.[ 36 ] 환자와 의료 제공자 간의 논의와 공유 의사 결정은 가장 적절한 치료 방식을 결정하는 데 필수적입니다.

호르몬 분비 선종의 약물 치료는 일반적으로 고령, 심각한 동반 질환 또는 수술적 교정을 거부하는 환자로 인해 수술이 적합하지 않은 환자에게 적용됩니다. 이러한 경우, 주된 목표는 증상을 완화하고 호르몬 수용체를 차단하는 것입니다. 글루코코르티코이드 수용체 길항제인 미페프리스톤은 과도한 코르티솔 분비에 사용될 수 있습니다. 케토코나졸 또한 부신에 직접적인 영향을 미치기 때문에 잠재적인 선택지가 될 수 있습니다. [ 37 ] 고알도스테론증 환자는 스피로놀락톤이나 에플레레논과 같은 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제로 치료해야 합니다.

호르몬 비활성 선종은 3~6개월 후 재촬영을 시행하고, 이후 1~2년 동안 매년 재촬영을 시행합니다. 또한, 5년 동안 매년 호르몬 검사를 반복해야 합니다. 종양 크기가 1cm를 초과하거나 호르몬 활성이 증가하면 부신절제술이 권장됩니다. [ 38 ]

1. 약물 치료: 어떤 경우, 특히 수술이 불가능하거나 수술 전에는 약물을 사용하여 호르몬 수치를 낮추거나 종양의 크기를 줄일 수 있습니다.
2. 정기적인 후속 조치: 성공적인 치료 후에는 호르몬 수치를 모니터링하고 재발 가능성을 모니터링하기 위해 정기적인 의료 후속 조치를 지속하는 것이 중요합니다.
3. 식단과 생활 방식: 어떤 경우에는 식단과 생활 방식을 바꾸면 증상을 조절하고 부신 건강을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

수술 후 및 재활 치료

수술적 교정 결정은 환자와 담당 의사 간의 충분한 논의를 거쳐 질병의 잠재적 합병증과 수술 관련 위험을 고려하여 내려집니다. 선종이 호르몬을 분비하지 않는 것으로 정밀 검사 결과 확인된 경우, 수술적 교정은 필요하지 않습니다. 그러나 호르몬 활성을 보이는 편측 선종의 경우, 부신절제술이 표준 치료로 간주됩니다. [ 39 ], [ 40 ]

쿠싱 증후군과 MACS에서 과도한 코르티솔 생성으로 인해 환자는 뇌하수체-뇌하수체-부신(HPA) 축의 만성 억제를 경험합니다.부신 절제술 후 환자는 HPA 축이 회복되는 동안 외인성 글루코코르티코이드를 추가해야 하며, 이는 수개월이 걸릴 수 있습니다.내분비학회 지침에 따르면 수술 후 첫날에 히드로코르티손을 하루 10-12mg/m2의 용량으로 시작하여 하루 종일 2-3회 나누어 투여하는 것이 좋습니다.[ 41 ] 하루 두 번 글루코코르티코이드를 투여하는 것이 글루코코르티코이드 대체 요법의 표준 접근 방식이기는 하지만 최근 연구에서는 하루 세 번 글루코코르티코이드를 투여하면 아침에는 고코르티솔혈증을, 저녁에는 저코르티솔혈증을 줄이는 데 도움이 될 수 있음을 보여주었습니다. [ 42 ] 환자가 매일 여러 번 복용할 수 없는 경우 프레드니솔론을 매일 3~5mg 복용하는 것이 대안이 될 수 있습니다. [ 43 ] 그러나 수술 후 글루코코르티코이드 대체 요법을 받은 후에도 많은 환자에게 부신 기능 부전 증상이 나타날 수 있다는 점에 유의해야 합니다.

예보

부신 선종 환자의 장기 예후는 일반적으로 양호합니다. 기능하지 않는 부신 선종은 종종 치료가 필요하지 않습니다. 과도한 호르몬 생성이 없는 부신 선종은 호르몬 활성이 발생할 위험이 있으며, 각각 1년, 2년 또는 5년 이내에 17%, 29%, 47%로 추정됩니다. [ 44 ] 그러나 부신 선종이 부신피질암으로 전환되는 경우는 매우 드뭅니다.

부신선종 연구와 관련된 권위 있는 서적 및 연구 목록

서적:

1. "부신 피질"(1991) - 슐로모 멜메드 지음.
2. "쿠싱 증후군"(2010) - 린넷 니먼 지음.
3. "부신 장애"(2001) - Bruno Allolio 및 Wiebke Arlt 제작.
4. "부신 종양"(2008) - 헤닝 드랄레와 오를로 H. 클라크 지음.

연구 및 기사:

1. "부신피질암: 기초 및 임상 연구의 최근 발전"(2018) - 웬겐 첸 외. 본 논문은 Frontiers in Endocrinology에 게재되었습니다.
2. "부신피질암의 임상 및 분자유전학"(2020) - 토비아스 엘스 외. 본 논문은 분자세포내분비학(Molecular and Cellular Endocrinology) 저널에 게재되었습니다.
3. "쿠싱 증후군: 병태생리, 진단 및 치료"(2015) - 앙드레 라크루아 저. 본 논문은 핵의학 세미나(Seminars in Nuclear Medicine) 저널에 게재되었습니다.

문학

Dedov, II 내분비학: 국가 가이드 / ed. 작성자: II Dedov, GA Melnichenko. I. Dedov, GA Melnichenko. - 2판. 모스크바: GEOTAR-미디어, 2021.