발 괴저

발의 괴저는 부상이나 이 부위의 혈액 순환 문제로 인해 발생하는 조직 괴사입니다.

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발 괴저는 얼마나 흔한가요?

다리 동맥의 파괴성 질환은 전 세계 인구의 최대 2%에 영향을 미치며, 그중 대다수는 남성입니다. 5년에 걸쳐 병변이 점진적으로 진행되어 환자의 10~40%에서 하지의 심각한 허혈을 초래합니다. 사망률은 6~35%로 다양합니다.

30~60%의 경우, 괴저는 주요 동맥의 급성 폐색으로 인해 발생하며, 사망률은 45%에 달합니다. 드물지만 매우 심각한 병리인 회장대퇴정맥혈전증으로 인한 사지괴사의 사망률은 60%에 달합니다.

발 괴저의 원인은 무엇입니까?

발 괴저는 다리의 만성 동맥 부전의 말기 단계를 특징으로 합니다. 이는 주요 동맥 질환이 점진적으로 진행되어 발생합니다. 하지의 주요 동맥이 색전증이나 혈전증으로 인해 갑작스럽게 폐쇄되면 급성 허혈이 발생합니다. 관절 구축이 발생하는 것은 근육 조직의 괴사를 시사합니다. 이러한 환자의 형태학적 검사에서는 외부 괴저 징후가 없음에도 불구하고 다리 조직의 괴사가 관찰됩니다.

사지의 소위 청색 담즙성 담즙증(blue phlegmasia) 발생과 함께 발생하는 회장대퇴정맥혈전증, 작은 "비주요" 혈관의 혈류 장애(예: 당뇨병 및 각종 동맥염), 다리 원위부의 외상(기계적, 열적, 화학적) 등은 모두 조직의 파괴 및 괴사로 이어집니다. 이 질환의 결과는 다리 절단뿐만 아니라 중독으로 인한 사망으로 이어질 수도 있습니다.

발 괴저에는 어떤 유형이 있나요?

괴사된 병소 주변 조직의 반응에 따라 발의 습성 괴저와 건성 괴저를 구분합니다.

습성 병변의 특징은 괴사성 덩어리 주변 조직의 충혈, 부종, 그리고 특유의 악취입니다. 일반적으로 습성 병변은 부패성 미생물에 의해 유발됩니다.

발 괴저는 어떻게 인식하나요?

발 괴저 환자를 진찰할 때는 괴저 발생의 근본 원인을 파악하고 다리 조직의 여러 부위 생존 가능성을 평가하는 것이 중요합니다. 모든 검사 후에는 괴사 진행을 막기 위해 사지 재관류술(revascularization) 시행 여부를 결정해야 합니다.

동맥 부전은 다리의 무감각과 지속적인 통증을 특징으로 하며, 다리를 내리면 통증이 완화됩니다. 젊은 나이에 폐색성 혈전혈관염이나 비특이성 대동맥염이 발생하고, 노인에서는 폐색성 죽상경화증이 발생하며, 간헐적 파행이 점차 심해지는 병력이 특징입니다. 다리의 날카로운 차가움, 감각 저하 및 운동 활동 장애는 다리 주요 동맥의 색전증이나 혈전증과 함께 나타납니다. 정맥혈전증은 부종의 급속한 발생을 특징으로 합니다. 괴사 부위에 국소적인 중등도의 통증은 미세순환계 질환에 기인한 질환의 특징입니다.

하지 괴저 환자를 진찰할 때는 환자의 자세에 주의를 기울여야 합니다. 따라서 대상성 동맥 부전 환자의 경우, 다리를 낮춘 채 침대에 앉아 주기적으로 문지르는 자세가 일반적입니다. 반대로, 정맥 질환이 있는 환자는 일반적으로 다리를 올린 채 누워 있습니다.

괴사의 원인은 사지의 외형으로도 판단할 수 있습니다. 저성장, 모발 결손, 손발톱판의 진균 감염은 만성 동맥 부전의 특징적인 징후입니다. 다리의 부종과 청색증 또는 창백함은 각각 급성 정맥 부전 또는 동맥 부전의 전형입니다.

촉진 시 차가운 피부는 사지 허혈을 나타냅니다. 영양 장애 환자의 임상 검사에서 핵심 단계는 환부의 동맥 박동을 확인하는 것입니다. 원위부에서 맥박이 관찰되면 주 혈류의 병변을 배제할 수 있습니다. 전형적인 부위(서혜부 주름 아래, 슬와, 내과 뒤쪽 또는 뒤쪽)에서 맥박이 관찰되지 않으면 동맥 부전을 나타냅니다. 발목이나 무릎 관절의 구축은 중증 허혈의 전형적인 증상입니다.

발의 괴저는 수술 환자에게 표준 검사가 필요합니다.

• 일반 혈액 검사
• 생화학적 혈액 검사
• 혈당 수치 측정.

괴사된 부위에 대한 미생물학적 검사가 필수적이며, 다양한 항균제에 대한 미생물총의 민감도를 확인해야 합니다.

환자의 기구 검사는 초음파 이중 혈관스캐닝으로 시작하는 것이 좋습니다. 이 방법을 사용하면 몇 가지 기본적인 질문에 대한 답을 찾을 수 있습니다.

• 다리의 주요 혈관에 심각한 병리학적 증상이 있나요?
• 사지의 수술적 재혈관화가 가능합니까?
• 주요 동맥의 폐쇄성 협착 병변은 심각한 혈역학적 장애를 동반합니까?

마지막 질문에 대한 답은 초음파 도플러를 이용하여 다리 아랫부분 1/3 지점의 주요 동맥의 수축기 혈압을 측정하여 얻을 수 있습니다. 경골 동맥의 수축기 혈압이 50mmHg 미만이거나 발목-상완 지수가 0.3 미만인 경우, 다리 원위부에 심각한 허혈이 있음을 나타냅니다. 괴저 환자의 혈관조영술은 혈관 수술에 대한 준비 목적으로만 시행할 수 있습니다.

다리 괴저의 조직 혈류 상태를 평가하는 가장 유익한 방법 중 하나는 11Tc-피르포텍을 이용한 신티그래피입니다. 이 방사성 의약품은 뼈 조직과 괴사 병소(특히 주변 염증)에 대한 친화성을 가지고 있습니다. 정맥 투여 후 2.5시간 후에 다리의 동위원소 분포를 평가합니다. 환측 사지의 11Tc-피르포텍 축적량이 반대쪽 "건강한" 사지의 60% 미만인 경우, 낮은 수준으로 간주되며, 이는 심각한 허혈을 시사합니다.

레이저 도플러 유량 측정법을 사용하면 조직 혈류 장애의 정도를 매우 정확하게 파악할 수 있습니다. 기저 혈류 지표 외에도 자세 검사 및 폐색 검사에 대한 반응도 측정해야 합니다. 중증 허혈 시 기저 혈류는 특징적인 단상성 저진폭을 보입니다. 자세 검사에 대한 반응은 역전되고, 폐색 검사에 대한 반응은 급격히 느려집니다.

전신 질환(예: 동맥경화증, 당뇨병, 동맥염)으로 인해 발 괴저가 발생한 환자는 치료사, 심장내과 전문의, 신경과 전문의, 내분비과 전문의의 진찰을 받아야 합니다. 심각한 하지 허혈로 인해 발 괴저가 발생한 환자의 30%는 상부 위장관에 미란성 및 궤양성 병변을 동반하므로, 경우에 따라 위장관내과 전문의의 진찰이 필요할 수 있습니다.

발의 괴저는 다음 질병과 구별됩니다.

• 심각한 피부염이 있는 경우
• 괴사성 장창이 있는 경우
• 위치성 압박 증후군이 있는 경우

진단 알고리즘에는 다리 및 기타 장기와 시스템의 상태 평가가 포함됩니다. 하지 괴저 환자의 임상적 및 기기적 검사 결과는 괴사 병소의 상태 및 유병률뿐만 아니라 기저 질환의 특성을 반영하는 명확한 진단이어야 합니다.

발 괴저는 어떻게 치료하나요?

치료의 목표는 화농성 괴사 병변을 제거하고 그에 따른 상처의 완전한 치유입니다. 사지의 최대한 보존은 현대 외과의 핵심 원칙입니다.

미세순환계 질환으로 인한 국소 괴사의 경우 외래 치료가 가능합니다. 괴사로 인해 사지 주요 혈관의 병변이 악화되는 경우 입원이 필요합니다.

약물 치료는 조직 혈류 개선을 목표로 하며, 중독 증상이 있는 경우 항균, 항염증 및 해독 요법을 포함한 복합적인 치료를 시행합니다. 항생제 처방 시, 장기 괴사 환자 모두에서 국소 림프계 감염이 발생한다는 점을 고려해야 합니다. 또한, 입원 치료 20~30일 후 슬와 및 서혜부 림프절에 대한 미생물학적 검사를 시행하면 입원 당시 영양 장애 부위에 존재했던 것과 동일한 미생물총이 일반적으로 관찰됩니다. 따라서 발 괴저와 같은 질환에 대한 항균 요법은 장기적인 치료이며, 상처 분비물에 존재하는 미생물총(있는 경우)과 입원 중 괴사 부위에서 확인된 미생물 모두의 약물 감수성을 고려하여 처방됩니다.

수술적 개입의 범위는 괴사 부위의 크기, 해당 부위의 혈역학 특성, 환자의 전반적인 상태에 따라 달라집니다.

다리 원위부의 주요 혈류가 보존된 미세순환 장애를 배경으로 괴사가 발생하면 배액-세척 시스템을 적용(또는 사용하지 않음)하고 1차 상처 봉합을 하는 근본적 괴사절제술로 제한할 수 있습니다.

주 혈류 장애에도 불구하고 괴사 병소 주변 조직의 만족스러운 관류는 소독 처치량을 최소화하는 기본 원칙입니다(괴사된 덩어리만 제거). 나머지 조직의 생존 가능성이 의심되는 경우, 일차 봉합을 시행하지 않고 상처 부위를 그대로 둡니다.

사지 허혈을 배경으로 발 괴저가 있는 환자의 경우, 전신 상태의 중증도를 고려해야 합니다. 비대상성 동반 병변에 대한 혈관 중재술은 대퇴부 원발 절단술보다 사망률이 더 높기 때문입니다. 중증 허혈 환자의 중재술 규모를 결정할 때는 혈역학적으로 효과적인 재혈관화술 시 지지 기능이 보존되는지 여부를 평가해야 합니다. 다리 또는 대퇴부 절단의 적응증은 다음과 같습니다.

• 발 전체의 괴저
• 발꿈치 부위의 괴사와 뼈 구조의 침범
• 다리의 말단 동맥 바닥이 막힘.

중재 수준을 선택할 때는 질병의 임상적 소견과 기기 검사 결과를 참고해야 합니다. 따라서 급성 혈관 병리(주동맥의 색전증 및 혈전증, 주정맥의 혈전증)의 경우, 허혈 임상 증상의 근위 경계에서 15~20cm 상방에서 절단을 시행합니다. 사지 각 부위의 조직 혈류 지표를 확인함으로써 미세순환이 양호한 부위에서 절단을 시행할 수 있습니다.

괴사로 인해 악화된 하지 만성 동맥 부전의 수술적 전략은 다양합니다. 하지의 직접 재혈관화는 파괴 및 후속 괴사 절제술의 크기가 지지 기능의 보존을 예상할 수 있고 재건에 적합한 원위 동맥상이 있는 경우 시행됩니다. 병변의 소독과 혈관 재건을 동시에 시행하는 것이 바람직합니다. 길로틴 괴사 절제술은 소독과 혈관 재건을 동시에 시행할 수 있는 최적의 용량(허혈성 조직에 대한 추가 외상은 괴사를 진행시키므로 최소 용량)입니다. 이후 상처는 개방적으로 치료합니다.

기기 연구 방법에 따르면, 조직 혈류의 최대 회복은 혈역학적으로 효과적인 혈관 재건술 후 1개월 후에 이루어집니다. 따라서 일반적으로 단계적 괴사 절제술과 성형적 상처 봉합술을 병행하는 발 부위의 반복적인 중재는 재혈관화 후 1개월 이내에 시행하는 것이 바람직합니다.

수술적 치료 방법

손가락의 분리

발의 조직 혈류가 양호한 상태에서 발과 발가락 원위지골의 괴저가 발생하는 것이 수술의 주요 적응증입니다. 등쪽 및 발바닥쪽 피부-피하-근막 피판을 절제합니다. 지간관절의 관절낭과 외측 인대를 박리하여 주지골을 등쪽으로 돌립니다. 중족골두의 관절면이 손상되지 않도록 주의해야 합니다. 뼈 구조물을 제거한 후, 일차 봉합을 시행하고 필요한 경우 배액합니다.

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중족골두 절제를 동반한 손가락 절단

수술 적응증: 발의 조직 혈류가 양호한 상태에서 발과 발가락의 원위지골 및 주지골의 괴저. 등쪽 및 발바닥쪽 피부-피하-근막 피판을 절제한다. 중족골은 머리 근위부에서 질리 톱(Gigli saw)으로 절제하고, 톱질된 부분은 줄로 다듬는다. 발가락의 굴곡근과 신전근 근육의 힘줄을 분리하여 최대한 높게 절제한다. 수술은 일차 봉합 및 배농(임상 상황에 따라 또는 배농 없이)으로 완료한다.

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날카로운 절단

수술 적응증 - 발과 여러 발가락에 괴저가 발생했으며, 발의 조직 혈류는 양호합니다. 등쪽과 발바닥 피부-피하-근막 피판을 절제합니다.

손가락의 굴곡근과 신전근인 근육의 힘줄을 분리하여 최대한 높이 교차시킵니다. 중족골을 분리하여 중간 부분을 톱질하고, 톱질한 부분은 줄로 다듬습니다. 수술은 임상 상황에 따라 일차 봉합 및 배농술을 시행하거나 시행하지 않고 완료합니다.

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쇼파드 절단

수술 적응증: 발과 발가락의 괴저가 원위부로 확산되고 있으며, 조직 혈류는 양호한 상태입니다. 중족골두 부위에 두 개의 인접 절개를 시행합니다.

중족골을 분리합니다. 힘줄은 가능한 한 높이 교차합니다. 종골, 거골, 그리고 중족골 일부를 보존한 채 부절(Chopar's)의 횡관절 선을 따라 절단합니다. 절단된 부위는 염증이 가라앉은 직후 또는 그 후에 발바닥 피판으로 덮습니다.

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하퇴 절단

수술 적응증 - 정강이와 발 아랫부분의 혈류가 양호한 배경 하에 발에 괴저가 있음. 두 개의 피부-피하-근막 피판을 절개합니다. 긴 후면 피판은 13-15cm, 짧은 전면 피판은 1-2cm입니다.

비골 주변 근육을 횡절개하고, 비골 신경과 혈관을 분리하여 절개합니다. 비골은 경골 높이에서 1~2cm 위쪽에서 절개합니다. 절개선을 따라 골막은 원위 방향으로만 이동합니다. 먼저 비골을 절개한 후 경골을 절개합니다. 전방 및 후방 경골 혈관을 분리하여 결찰합니다. 근육을 절개합니다. 혈액 공급의 특수성을 고려하여 가자미근을 제거하는 것이 좋습니다.

잘라낸 경골을 가공하고, 연조직을 긴장 없이 봉합하여 상처 바닥에 관 모양의 배액관을 남겨 활발한 흡인을 실시합니다.

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허벅지 절단

수술 적응증 - 발과 하지의 조직 혈류가 감소한 배경에서 발에 괴저가 발생함. 피부의 앞쪽과 뒤쪽 피하 피판을 절개함.

대복재정맥을 분리하여 결찰합니다. 대퇴부의 고유 근막을 박리하고, 봉공근을 가동하여 절단합니다. 그 후 표재성 대퇴 동맥과 정맥을 노출시킵니다. 혈관을 가동하고 두 번 결찰한 후 박리합니다. 대퇴부 근육군에서 좌골신경을 분리하여 마취액을 침투시키고 흡수성 실로 결찰한 후 최대한 높이 절단합니다. 이후, 대퇴부 근육군을 절단용 칼로 절단합니다. 노출된 대퇴골의 원위부 골막을 긁개(raspatory)를 이용하여 제거하고, 근육을 근위부로 외전시킨 후 견인기로 절단합니다.

톱의 날카로운 모서리는 줄로 다듬고 둥글게 다듬습니다. 교차된 근육은 조심스럽게 지혈합니다(부어 오르거나, 출혈이 심하거나, 색이 칙칙하면 봉합하거나 하지 않습니다). 근막과 피부에는 반드시 봉합을 시행하고, 근막과 근육 아래에는 능동적인 흡인을 위한 관형 배액관을 남겨둡니다.

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수술 후 합병증

발 괴저 환자의 주요 수술 후 합병증은 사지 괴사의 진행이며, 이는 일반적으로 중재 수준 선택의 오류와 관련이 있습니다. 따라서 (동맥 부전을 배경으로 한) 절단은 50% 이상의 사례에서 재절단을 필요로 하며, 정강이 수준에서는 10-18%, 허벅지 수준에서는 3%의 환자에서만 재절단이 필요합니다. 상처 합병증(화농, 상처 가장자리 괴사)이 발생하면 종종 반복적인 중재가 필요합니다. 장기간 치유되지 않는 상처와 연조직에서 돌출된 뼈 조각은 재절단의 적응증입니다. 그러나 재절단의 사망률은 항상 동일 부위의 일차 중재 후 사망률보다 높다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

죽상동맥경화증으로 인한 발 괴저 환자는 급성 심근경색이나 급성 뇌혈관 질환을 자주 겪습니다. 저분자 헤파린을 이용한 항응고 치료는 이러한 합병증 발생 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 특히 중증 동반 질환이 있는 환자에서 운동 기능의 급격한 감소와 지지 기능 상실은 저산소성 폐렴으로 이어지는 경우가 많습니다.

장기 통증 증후군, 만성 중독, 수술 전 경구 진통제 및 비스테로이드성 항염증제의 무분별한 사용, 수술의 외상성 특징 등은 위 또는 십이지장의 만성 및 급성 궤양과 그에 따른 출혈 또는 천공의 빈번한 발생을 예고합니다. 따라서 하지의 중증 허혈을 가진 모든 환자에게 치료 기간 내내 염산(HCl) 생성을 억제하는 약물을 처방해야 합니다.

환자는 조기에 재활하는 것이 좋습니다. 여러 차례 절단 수술을 받은 경우, 수술 후 첫날부터 일어나 걸을 수 있습니다. 지지 기능이 유지된다면, 목발을 사용하여 사지에 가해지는 부하를 줄여야 합니다. 상처가 잘 진행되면 수술 후 10~14일 후에 봉합사를 제거합니다. 사지 재관류술 및 괴사절제술을 받은 환자는 발의 조직 혈류가 점진적으로 회복되므로 더 긴 입원 기간(1.5~2개월)이 필요합니다.

발 괴저는 어떻게 예방할 수 있나요?

발의 괴저는 혈관 병리를 적시에 발견하고 적절한 치료를 처방하면 예방할 수 있습니다.

발 괴저의 예후는 무엇입니까?

발 괴저는 예후가 다릅니다. 주로 원인과 사지 절단 정도에 따라 달라집니다. 다양한 혈관 분지의 손상은 급성 비대상성 동맥 부전 및 혈관 죽상경화증과 관련된 괴저에서 높은 사망률을 예고합니다. 가장 높은 사망률은 고관절 부위 절단(최대 40%)과 직접 재관류술 및 괴사절제술(최대 20%)을 포함한 복잡한 중재술입니다.

다리의 지지 기능 상실은 지속적인 장애로 이어진다. 통계에 따르면, 정강이 수준에서 절단된 후 환자의 30%만이 사지, 허벅지 수준에서 보철물을 사용한다. 10%를 넘지 않는다. 발목 관절 수준에서 절단된 환자의 15%만이 정형외과용 신발을 사용한다. 기저 질환의 진행과 절단 후 의학적, 사회적 재활의 미해결 문제로 인해 허벅지 절단 후 2년 후에 환자의 절반이 사망하고 생존자의 3분의 1이 두 번째 사지를 잃는다. 절단 후 2년 후 사망률은 15%에 이르고, 환자의 10%는 수술한 사지를 잃고, 5%는 반대쪽 사지를 잃고, 1%는 양쪽 사지를 잃는다.